腰背痛首診檢查和評估，看國外康復師如何做，看人家關注什麼，在看什麼書

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作為一個物理治療師，我們應該從最新的生物心理和社會模式來看待腰背痛患者。

生物方面：觀察常規的健康因素（體型，是否有其它合併症）；運動能力，姿勢，耐力和睡眠等。

注意：雖然大量的研究認為單純的生物機制模式和LBP關聯度不高，但是生物機制原因仍不能忽視。有時，那些某個特定運動或姿勢誘發疼痛的患者，可能與他們之前過度進行該動作或過度保持某一姿勢有關。這會導致患者過度保護，出現運動恐懼及其它相關表現。

心理社會方面：關注那些和運動，損傷和疼痛相關的因素，例如是否刻意迴避，是否有運動恐懼，是否被動應付或其他錯誤觀念，當然還需需關注例如壓力，焦慮，工作狀態和抑鬱等心理社會因素。有時還需特別注意患者目前的工作內容以及他們的工作目標。

在正式進行查體之前，我還會叫患者做個Orebro問卷調查，該問卷通過一些心理社會因素的問答，檢查患者是否容易發展為慢性腰背痛。

主觀性檢查

首診談話可讓你獲得65-70%的有用信息，也讓患者獲得他們想要知道的內容。有時一次好的首診談話其實就是一次治療。

下面是一些我經常問的具體問題：

-最近家庭，工作，個人習慣和經濟條件有無大的變化？當然，患者不想說，可不用說。

-最近有拍過片或做過MRI嗎？

-你事先是否諮詢過醫生，朋友，家人或者是否上網搜過自己的病情？

-你自己怎麼看你目前的情況？

-你在病情的自我管理上是怎麼做得？

-最近有感到壓力，焦慮或者抑鬱嗎？

-在這次病情之前或之後睡覺是否還好？

-病情對你生活有什麼影響?

-你希望6個月後在哪裡看到你？

-你想做什麼你已經不做的事？

-你有停止過你喜歡的運動或活動嗎？

-如果你開始做某個運動，你認為將會發生什麼？

上述問題，只是個人經驗，幫我判斷患者在生物心理社會模式影響下，各因素的影響狀況。我通常不會問很多關於疼痛的問題，除了以下幾個

-疼痛是持續性的還是間歇的

-疼痛的類型

-疼痛是減輕還是加劇

0-10分的疼痛評分表太過主觀，而且我也不太願意追著患者問，因為這會讓那些特別在意疼痛的患者過度擔心他們的疼痛。

有兩篇文章我建議大家可以去讀讀，可以幫助你更好的了解疼痛的生物心理社會模式，一篇是「聆聽是一種治療（Listening is Therapy）」，另一篇是Peter O』Sullivan的」認知功能療法（CFT, Cognitive Functional Therapy）」

客觀性檢查

我做的客觀性檢查都是基於Mckenzie（MDT）評估法以及McGill在其「《Lower Back Disorders》, 《Back Mechanic》，《Gift of Injury》」這些書中（圖1）提到的評估法。這些評估方法最終決定我給患者開出的運動處方和姿勢調整建議。我建議你可以買他們的書看看，然後好好研究一下。

圖1 McGill的腰背痛書籍

除此之外，我也做一些簡單的神經學檢查（例如反射等）。另外，對於脊柱的觸診，正如我以前的文章說的，這都是不太可靠的，所以坦率的講，對於檢查的結果不用太在意。

我還會檢查鄰近關節的功能狀態（例如髖關節，肩關節和踝關節），確定這些區域是否存在問題並導致患者不得不在遠端關節活動受限，無力的情況下過度使用脊柱。舉個例子，對於腰部前屈時痛感明顯的患者，因為髖關節缺乏活動能力，導致患者每次彎腰時都得靠腰椎完成，從而造成腰椎的過度使用。

我有很多僅是單純生物結構性問題的腰背痛患者，也有非常多的一大堆心理社會因素摻雜其中的腰背痛患者。上述的這些主觀性和客觀性檢查可以幫助我判斷什麼是對患者治療方案的制定最重要的。

本文作者為加拿大物理治療師，楓葉之國話康復整理。

延伸閱讀：加拿大推廣腰背痛預防和治療的資源。

首先是家庭醫生層面（加拿大實行分級診療制度）。他們是最先接觸患者的醫務人員，需要對患者進行初診，自然壓力很大。據說也是患者投訴率最高的醫務群體。因此各省的衛生教育部門對家庭醫生的繼續教育培訓自然十分重視。

以阿爾伯塔省為例，TOP(Towards Optimized Practice)機構的任務就是幫助家庭醫生更好的遵循循證醫學證據，提高患者就醫滿意率。該機構整理和提供各類疾病的循證醫學證據，並做成各類針對醫護人員或患者的宣傳冊。老編覺得國外的資料做的細緻新穎，很值得國內的同行的學習。看一看他們都提供了哪些腰背痛資料。

1）Evidence-Informed Primary Care Management Of Low Back Pain（Summary）尊重證據的腰背痛初級醫療保健管理（小結）

2）Evidence-Informed Primary Care Management Of Low Back Pain（Guideline）尊重證據的腰背痛初級醫療保健管理（指南）

3）Management Of Psychosocial Yellow Flags（tools）社會心理黃色預警癥狀的管理

4）Clinical Assessment Of Psychosocial Yellow Flags (tools) 社會心理黃色預警癥狀的評估

5）Video

a) introduces the examination process and outlines the major steps and key considerations 檢查流程以及主要步驟及關鍵思考

b) walks viewers through the examination in detail. 詳解檢查過程

c) reviews the examination, highlighting key elements 複習檢查，列出重點

其二是針對患者的各種素材包括：

1）Patient Handout Acute Low Back Pain 急性腰背痛患者手冊

2）Patient Handout Chronic Low Back Pain 慢性腰背痛患者手冊

3）視頻

a) What to do with Acute Low Back Pain? Get Back At It! 急性腰背痛發作該怎麼辦？

b) Living Well with Chronic Low Back Pain 如何適應慢性腰背痛？

c) Self-management for Chronic Pain 慢性疼痛的自我管理

最後針對專科人員，譬如物理治療師的培訓課程：

CPA（Canada Physiotherapy Association）提供豐富的在線培訓課程（圖2），主要是對循證醫學證據理論方面的學習，至於實踐方面的手法操作則需物理治療師自己在工作中報名參加各類手法培訓班且都為自費參加。比如腰背痛的在線繼續課程包括四大塊，6周的自學（圖3）

圖2

1. Section One: Lumbar Spine Anatomy & Function腰椎解剖和功能

2. Section Two: Lumbar Conditions腰椎疾病

3. Section Three: Lumbopelvic Examination腰椎骨盆檢查

4. Section Four: LBP Management腰背痛的管理

圖3

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