患者腹脹、消瘦一月，大量腹水中查出癌細胞，怎麼治？丨病例挑戰23

朋友們這是病例挑戰第23期。

來源丨醫學界腫瘤頻道

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歡迎繼續在留言區留下你的答案，下期病例挑戰，界哥會公布本期正確答案及解析。

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童叟無欺，無PS無美顏，共612頁，界哥手拍~

患者男，65歲，教師。因腹脹、消瘦1個月入院。

患者1個月前不明原因出現腹脹、食慾下降，體重下降明顯。當地醫院B超發現大量腹水。抽腹水3000ml，為黃色透明腹水，細胞學檢査發現腺癌細胞。進一步行胸腹盆腔CT提示胰腺尾部腫物，約3cm×4cm大小，腹膜增厚明顯，腹水少量。血CEA 230ng/ml，CA199 2389U/ml。

高血壓病史14年，藥物控制好。1年前診斷Ⅱ型糖尿病。吸煙20年，每天1包，4年前自行戒煙。偶飲酒少量。無其他不良嗜好。

體格檢査：體溫36.8℃，脈搏90次/分，血壓120/70mmHg。PS評分1。患者精神好，體型中等，鞏膜無黃染。淺表淋巴結未及，雙肺部呼吸音清晰，心律齊，心率90次/分，未聞及瓣膜雜音。腹部略彭隆，移動性濁音陽性，腹水少量，未及異常包塊，無壓痛及反跳痛。脊柱四肢及神經系統檢査未見異常。

輔助檢查：血常規、尿常規、便常規檢査均正常，血生化指標正常，病毒指標（乙肝、丙肝、HIV）陰性。

第1問：該患者下一步治療【多選】

A．手術

B．放療

C．化療

D．分子靶向治療

E．生物治療

F．臨床試驗

第2問：可以選擇的一線治療方案包括【多選】

A．FOLFIRINOX

B．吉西他濱單葯

C．吉西他濱+厄洛替尼

D．吉西他濱為主的聯合化療

E．吉西他濱+白蛋白結合型紫杉醇

F．伊立替康為主的方案

該患者接受了吉西他濱+替吉奧作為一線治療。

第3問：日本的GEST研究報道該方案常見的客觀緩解率約為【單選】

A.2%

B.8%

C.13%

D.18%

E.29%

F.45%

該患者接受了8周期吉西他濱+替吉奧聯合化療和1周期單葯S-1治療，因血小板持續2度降低，拒絕繼續化療。

停葯時復査CEA和CA199顯著降低至接近正常值，CT提示胰尾部腫瘤大小同前変化不大，腹水消失，腹膜增厚略減輕。

停葯1個月後復査，CEA、CA199又回到基線狀態，同時患者感近期乏力加重，食慾減退。復査CT提示胰尾部腫瘤大小同前，腹水較前略增加。PS評分為1分。

第4問：患者下一步的治療【多選】

A．最佳支持治療

B．二線化療

C．分子靶向治療

D．臨床試驗

E．手術

F．放療

往期精彩病例挑戰：

第22期答案及解析

第1問答案：C

解析：按2010年UICC/AJCC分期第七版，肝臟腫癌有兩個病灶、直徑大於5cm但未侵及門靜脈和肝靜脈主要分支為T3a，沒有淋巴結和遠處轉移，分期為pT3aN0M0，ⅢA期。

第2問答案：F

解析：患者現在明確有肝內複發和雙肺轉移，下一步應考慮系統治療；但患者生化檢查提示肝功能輕度異常，化驗HBV-DNA明顯升高，提示有乙肝病毒活動，如此時即行抗腫瘤治療，有可能誘發肝功能失代償甚至引起肝功能衰竭和死亡，因此首先應該積極抗乙肝病毒治療，同時予保肝、利膽、退黃等治療，待肝功能改善、乙肝病毒控制後再考慮進一步治療。

第3問答案：B、C、D

解析：患者目前明確為晚期肝癌有肝內複發、雙肺轉移，按原衛生部2011年原發性肝癌診療規範，下一步應考慮系統治療，可以選擇的藥物和方案有：

①索拉非尼，是一種雙通路、多靶點的多激酶抑製劑，多項國際多中心Ⅲ期臨床研究證明，索拉非尼能夠延緩HCC的進展，明顯延長晚期患者生存期，已相繼獲得歐洲、美國和我國葯監部門的批准，用於治療不能手術切除和遠處轉移的肝癌；

②三氧化二砷（As₂O₃，亞砷酸），國內多中心協作臨床研究的結果表明採用亞砷酸注射液治療中晚期原發性肝癌具有一定的姑息治療作用，可以控制病情進展，改善患者生活質量、減輕癌痛和延長生存期，已經獲得國家食品藥品監督管理局（SFDA）批准增加晚期肝癌的適應證；

③奧沙利鉑為主 FOLFOX4方案，國際多中心Ⅲ期臨床研究（EACH研究）結果證明含OXA的聯合化療可以為國人晚期HCC患者帶來較好的客觀療效、控制病情和生存獲益，且安全性好，2013-03-12 SFDA已經批准奧沙利鉑用於治療晚期肝癌。

而其他藥物如三苯氧胺、抗雄性激素藥物等，由於多項國際隨機臨床研究都沒有證明具有生存獲益，不推薦作為肝癌系統治療來應用。

第4問答案：A、B、D、E

解析：奧沙利鉑劑量限制性毒性為劑量相關性、蓄積性的外周神經毒性，主要表現為外周感覺障礙和（或）感覺異常，伴或不伴有痛性痙攣，通常遇冷會激發（85％-95％的患者），明顯高於順鉑，偶可見急性喉痙攣；

在治療間歇期，癥狀通常會減輕，但隨著治療周期和劑量的增加，癥狀也會逐漸加重。功能障礙包括不能完成精細動作，這種癥狀可能與感覺障礙有關。

累積劑量接近800mg/m²（10個周期）時，出現持續癥狀的危險性接近15％或更少，當累積劑量為1020mg／m²（12個周期）時，可達20％。在大多數情況下，神經系統的癥狀和體征在治療停止後可以得到改善。

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