大道至簡古中醫，人人都能讀懂的「傷寒論」，白話註解，連載47

俠醫世家導讀：我們學《傷寒論》不能死記硬背裡面的藥方和病症，而是去理解張仲景的辯證思維，以及他對症組方的思維邏輯，只有領悟到他的思維邏輯，任何人都可以成為張仲景一樣的中醫。

原文：

138 小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之

小陷胸湯方

黃連 一兩 半夏 半升（洗） 栝樓實 大者一枚

上三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓，內諸葯，煮取二升，去滓，分溫三服。

註解：

所謂「小結胸病」就是不太嚴重的結胸證。位置是正在心下，要按才會痛，不按不痛。

「脈浮滑」，滑脈是血管裡面的血來去如走珠，像珠子一樣滑利。滑而流利說明有熱，遲緩弦說明有虛寒。像珠子一樣裡面鼓鼓的說明血不虛，如果血虛，就算要亢奮起來也只能是脈管亢奮起來，形成弦脈和大脈，裡面的血是鼓盪不起來的。

現在來說說組方。因為結實並不嚴重，所以只用黃連苦降，不用大黃，芒硝，甘遂來破下；栝樓實是疏散的，也具苦降之性；半夏有散結的作用，且能降水。還是辛開苦破之法。

我們用柴胡湯，大小陷胸湯，承氣湯做一個類比。

柴胡湯的滿痛是在胸脅位置。胸雖屬太陰，位置卻偏上，上為陽為表，是里往半表半里過渡的區域；脅下為三焦，是半表半里的投射區域，於是辛開藥用的是疏通半表半里的柴胡，以及能去胸滿的枳實。苦降葯是黃芩，黃芩沒有黃連苦，質枯空，性味比黃連輕。黃連和黃芩都是清半表半里之熱的，黃連比黃芩更偏向於走里一點。如果有腸道的熱可佐少量大黃而成大柴胡湯。

小陷胸湯的結實是正在心下，這個位置比里更偏上偏半表半里；比半表半里又要偏里一點，於是不用純粹攻里的大黃，芒硝，也不用偏走半表半里的黃芩，而是用偏走里的黃連苦降。小陷胸湯和柴胡湯里都有半夏，半夏散痰水之結合降水，是適用的。栝樓實能散結也能苦降。

大陷胸湯（丸）結實的區域條文中說的從心下一直到少腹，位置更偏下，於是用大黃，芒硝來攻。因其結實更硬更痛，於是再加擅長破堅結的甘遂和葶藶子。

承氣湯是有宿便結在腸道，其痛在腹部，所以用攻里的大黃，芒硝。再加去腹滿的厚朴。枳實和杏仁類似，既寬胸也下氣，所以承氣湯里佐有枳實，大陷胸丸里佐有杏仁。

栝樓實這味葯，歷來都說寬胸理氣，我們把理氣葯做個盤點，對比一下各自的作用。

厚朴,其氣香溫，其味厚苦，厚苦走下，所以是除腹滿，理下焦之氣。

枳實，是橘類生澀的幼果，其性烈，既香烈通竄又苦而破下，所以破氣最速，既除胸滿也通下焦。枳實常和厚朴同用，一烈一緩。

杏仁，既香而散，又潤而苦，性質柔和，既宣肺氣也通下焦，常做輔助葯。

柴胡，兼具辛涼香苦，性質平和，所以宣通三焦，寒熱不禁。

栝樓實，香苦而淡，偏寒。苦淡寒這三種味道都是降的。栝樓實還略具微香，能疏散寬胸，但絕不辛竄。所以是既降且散，其整體作用是偏里而趨下的，但又沒那麼下，沒到腸道，基本上是作用於中上焦的里，小陷胸湯的心下就是這個區域。《金匱要略》里有個治心痛徹背的栝樓薤白半夏湯里也用到栝樓實。由此可見，結胸證的用藥還是以苦降破下為主的。

原文：

139 太陽病，二三日，不能卧，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結胸；未止者。四日復下之，此作協熱利也。

註解：

太陽病得了兩三日，病人出現一種情況，「不能卧，但欲起」，就是不能躺卧，只想起來坐著。《金匱要略》里在講肺中有水飲的咳喘的時候也提到類似癥狀：躺下就不能呼吸，搖起來靠著才能呼吸。其實道理是一樣，就是肺里有瘀堵，直立的時候肺懸垂還好，下方空間較大；躺下的時候，肺平攤開，橫向空間有限，若裡面再有水飲或痰氣增大其體積，就會脹悶不適，甚至不能呼吸。

這裡不是肺中有水飲，所以說「心下必結」。從行文上來看，心下結比結胸應該要輕微。如果「脈微弱」，這個證是偏寒，所謂「此本有寒分也」。從之前的行文規律來看，脈微弱一般會說「虛」，這裡為什麼只說是「寒」呢？因為不論寒熱，有東西堵住的證都是實證，所以這裡不能稱之為虛。

既然脈微弱津血少，那就不能下，如果下了，腹瀉一止，就會結胸，因為體表本來就有邪氣，氣血再返回體表時的能量不夠，邪氣必定內陷與返回之氣血僵持互結於心下而成結胸。

如果沒有結胸，而是腹瀉不止，那就有可能是「協熱利」，就是熱性腹瀉。這說明熱利和結胸原本是一回事，只不過一個是水熱結在心下而成結胸，一個是水熱下陷腸道而成熱利。所以證雖然繁多，把人體弄通了，原理其實很簡單。這裡的「四日復下之」，在《醫宗金鑒》改做「復下利」，這個更通，因為是發生腹瀉，而不是用下藥致瀉。

有個問題，本來就脈弱津血少，再下之，會不會變成藏結呢？是有這個可能的。但藏結是很嚴重的病，人體還是有自我提振能力的，不那麼容易就陷入藏結，那有沒有可能變成痞呢？前面說過，發於陽會變成結胸，發於陰會變成痞，這裡的前提是太陽病，所以成為結胸。

原文：

140 太陽病，下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸。脈緊者，必咽痛。脈弦者，必兩脅拘急。脈細數者，頭痛未止。脈沉緊者，必欲嘔。脈沉滑者，協熱利。脈浮滑者，必下血。

註解;

太陽病誤下有可能會結胸。如果誤下後脈促，不結胸，那就是病要好了。為什麼這麼說呢？因為脈促是脈往寸部頂，寸主上主表，也就是氣血回升的能量夠，已經將內陷之邪氣驅逐與體表了，那就是病快要好了。

從上一條到這裡事實上是講結胸的人體運行原理和病情發展規律。

下面的文字疑為後人所加，因為單憑一個脈象就下結論是後世中醫的特點。不過還是可以從脈學上解釋一下的。

「脈浮者，必結胸」，這是接著上面說的，如果脈不是促，而是浮，就會結胸。浮脈就一定結胸嗎？當然未必。

「脈緊者，必咽痛」，脈緊說明有邪而表不解，人體往往會找其他途徑，比如從咽喉黏膜來解邪氣，那就會咽痛。

「脈弦者，必兩脅拘急」，弦脈主津血虛且瘀滯，邪氣很可能陷在半表半里，則會兩脅拘急。

「脈細數者，頭痛未止」，脈細數是陰虛火旺。脈細數就會頭痛嗎？這也未必，如果有表證又陰虛火旺，也只能說是容易發生頭痛。

「脈沉緊者，必欲嘔」，脈緊為寒，沉為在里，那就是里有寒，里包括胃，胃有寒則嘔吐。

「脈沉滑者，協熱利」，脈滑為熱，沉為在里，那就是里有熱，於是會有熱性腹瀉。

「脈浮滑者，必下血」，脈滑為熱，浮為表，這樣就會下血嗎？這些從臨證上來看都是未必的。

以上是從脈學上對條文做了一個解釋。其實人體很難說單憑一個脈象就一定怎樣。比方說，脈弦的未必會兩脅拘急，兩脅拘急的也未必就是脈弦；脈緊的未必是咽痛，咽痛的也未必就會脈弦。所以《傷寒論》不以脈斷病，脈只是參考，只是印證。

《傷寒論》部分藥物劑量換算備註：

1斤=16兩=248克=液體250毫升

1兩=24銖=15.625克

1斗=10升=2000毫升

1升=10合=200毫升

半夏一升=130克

吳茱萸，五味子一升=50克

附子大者1枚=20-30克

附子中者1枚=15克

強烏頭1枚小者=3克

強烏頭1枚大者=5-6克

杏仁大者10枚=4克

梔子10枚約15克

瓜蔞大小平均1枚=46克

枳實1枚約14.4克

石膏雞蛋大1枚約40克

如果中醫愛好者學習《傷寒論》，建議參考胡希恕，劉希彥版本《傷寒論》，必會受益匪淺！

人人都可以成中醫，未完待續！！！

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