專家解答丙肝檢測治療的「雷區」和盲點

對於無預防疫苗可用的丙型肝炎病毒，及時準確的檢測治療尤為重要。

記者丨李光亞

撰稿丨明明

來源丨醫學界消化肝病頻道

2018年7月28日是第八個世界肝炎日，世界衛生組織（WHO）將今年的活動主題定為「檢測治療肝炎」，旨在號召大家重視病毒性肝炎防控，積極主動檢測、治療。

為了更好地普及丙型病毒性肝炎防治的相關知識，《醫學界消化肝病頻道》記者特別採訪了首都醫科大學附屬北京佑安醫院丙肝和中毒性肝病科副主任柳雅立，以饗讀者。

1

錯誤解讀丙肝檢測結果的現象不少見

根據根據流行病學數據，我國約有1000萬丙型肝炎病毒（以下簡稱丙肝，HCV）感染者[1]，慢性丙肝是一項重大的公共衛生問題。由於我國對慢性丙肝的健康宣教力度存在很大差別，西部貧困地區相較於富裕的東部地區，關於丙肝或者其他類型的病毒性肝炎檢測的知識更薄弱。

柳主任指出，一方面民眾對丙肝檢測的意識有待提高；另一方面，臨床檢測有時會出現丙肝抗體假陽性或者灰區現象，假陽性會帶來一部分的誤診，但同時會減少很多漏診，這是敏感性和特異性之間的矛盾，很難做到百分之百的精確，因此還是建議大家到正規醫院的肝病科或者肝臟專科醫院進行系統檢測。

在檢測結果解讀方面，部分非消化、肝病專科的醫生可能會存在一定的誤解。例如認為抗體陽性（抗-HCV）就需要治療，其實不一定對。另外還有醫生認為，只要肝功能正常，核酸（HCV RNA）哪怕是陽性也不需要治療。

這些觀點在丙肝知識普及不到的地方更常見。針對這點，2015年更新的《丙型肝炎防治指南》有明確的規定，只要HCV RNA陽性、抗-HCV陽性的患者，不管肝功能正常與否，都需要治療。

2

PR方案已弱化，作為主流的DAA方案有這些

直接抗病毒藥物（DAA）是現階段全球丙肝治療的主流方案。在DAA上市之前，聚乙二醇化干擾素（PegIFN）ɑ聯合利巴韋林（RBV）治療方案（以下簡稱PR方案）是我國HCV感染者接受抗病毒治療的主要方案，可應用於所有基因型HCV現症感染，同時無治療禁忌症的患者[2]。柳主任告訴我們，近三年是丙型肝炎的治療發生突飛猛進的三年，現階段專科醫生包括消化科醫生普遍不再把PR方案作為主要的、尤其新發現患者的推薦方案。

DAA為基礎的治療方案，以更高的治癒率，更好的治療依從性，正在趨於成為臨床丙肝治療的主流。PR方案會越來越邊緣化，不再會被肝臟病學會所推薦，歐洲和美洲的肝病學會都已經不再把PR方案作為推薦方案。

目前，我國可用的DAA藥物最主要有五種，詳見下表：

另外，中國本土企業研發的首個1類靶向丙型肝炎創新葯達諾瑞韋鈉也在2018年中旬上市。作為新一代NS3/4A蛋白酶抑製劑，達諾瑞韋鈉須聯合PR方案進行治療，治療周期平均在12-16周左右，相比於PR方案的24周和48周療程，縮短了治療周期，提高了患者耐受性。

在費用方面，柳主任向我們介紹，進口藥物12周療程的費用大概在6萬左右，國產方案會稍低一些。

3

泛基因型藥物上市後，基因分型檢測意義有所弱化

在DAA的治療方案中，HCV基因型及基因亞型的檢測是現有DAA方案的基礎，具有重要意義。柳主任表示，無論是歐洲還是美國的肝病學會指南，都推薦患者在進行抗病毒治療之前進行基因分型檢測。在病原學方面，針對NS3/4A和NS5A的DAA可能具有基因型特異性，因此治療前必須進行基因型的檢測，以便根據基因型選擇合適的治療方案。

隨著泛基因型DAA藥物推向臨床，基因型對方案選擇的作用有可能逐漸不那麼重要[3]。在一些資源比較有限的地區，基因分型檢測不易實現，故而泛基因型的藥物選擇可能更為簡便和實用。

4

DAA時代更需強調個體化精準治療

隨著越來越多的DAA藥物在中國上市，如何選擇最適合患者的方案？「基於患者依從性方面的考慮，醫生首先會選擇療程短且治癒率高的方案，針對這一點，新上市的藥物基本都可以滿足。」柳主任說，我國是一個發展中國家，地域間的收入差別較大，患者考慮較多的是價格因素，但相信未來這類藥物會逐步納入基本醫保範疇，惠及更多患者。

隨著「精準治療」被寫入《健康中國2030規劃綱要》，個體化治療這一理念較以往而言受到更密切的關注。在DAA快速發展的丙肝治療新時代，醫生應重視治療前對患者個體狀況的基線評估，更加全面地考慮宿主和病毒方面的多個因素，如HCV基因型、病毒載量、纖維化程度、是否有其他合併疾病或者同時服用其他藥物治療等情況，以便讓患者得到最合適的治療。

5

DAA藥物遠期獲益及耐藥性問題是下一個關注點？

DAA藥物在我國上市，開創了丙肝治療的新時代，其治癒率達到90％以上。但據柳主任介紹，臨床上有不少患者治療之後獲益有限，部分患者仍將發生肝臟惡性腫瘤。對於晚期失代償性肝硬化患者，抗病毒治療到底能獲益多少、能夠降低多少遠期肝癌的發生率、能在多大程度上提高患者遠期生存的時間，還缺乏更多循證醫學證據。

另外，隨著DAA藥物廣泛的應用，未來耐葯可能無法避免。同時在選用部分DAA藥物組合之前，還需要檢測耐葯相關變異（RAS）。目前對耐葯現象，還沒有系統的挽救治療策略出台，將來可能會有。預計丙肝治療耐葯會比乙肝的耐葯情況相對樂觀，患者出現耐葯之後再治療或許仍還有效。

6

若丙肝治療失敗，該如何應對？

柳主任強調，丙肝治療結束之後，後續隨訪和管理的重要性不能忽略，尤其是有肝纖維化、肝硬化甚至肝癌的患者。因為病毒的清除只是意味著原始或使動因素已經被清除，肝臟經過長期慢性炎症和纖維化的反覆過程，丙肝病毒清除不能和肝纖維化肝硬化消失、慢性肝炎治癒劃等號。

丙肝治療失敗的病例很少見，多緣於自身疾病背景或藥物不能耐受。其次個人因素導致的依從性差、患者漏服藥也是常見原因。臨床面對的患者是真實世界人群，其訴求有差異，包括經濟、家庭等多個的因素，往往需要臨床醫師仔細判別。

在治療失敗後，首先應明確既往治療方案以及治療失敗的臨床類型（無應答、複發、病毒學突破），有無肝硬化，根據藥物可及性和DAA藥物的靶點不同選擇無交叉耐葯靶點的DAA藥物組合方案，同時注意加強患者依從性健康宣教等。

由於DAA藥物種類較多及其代謝特點，當慢性丙肝患者合併其他疾病以及使用其它疾病藥物時，臨床醫生需要權衡整個治療的獲益和治療風險，合理選擇用藥配伍，避免藥物相互作用造成療效不佳和嚴重不良反應。

消滅丙肝，道阻且長，需要社會各界人士的共同努力！

參考文獻：

[1]丙型肝炎防治指南2015年更新版。

[2]LARRAT S, VALLET S, DAVID-TCHOUDA S, et al. Naturally Occurring Resistance-Associated Variants of Hepatitis C Virus Protease Inhibitors in Poor Responders to Pegylated Interferon-Ribavirin[J]. J Clin Microbiol, 2015,53(7);2196-2202.

[3]LEMOINE M, NAYAGAM S, THURSZ M. Viral hepatitis in resource-limited countries and access to antiviral therapies; current and future challenges[J]. Future Virol,2013,8(4):371-380.

柳雅立，主任醫師，醫學博士。

首都醫科大學附屬北京佑安醫院丙肝和中毒性肝病科副主任，從事感染與傳染性疾病的臨床和基礎工作20年。主要研究方向為病毒性肝炎的發病機制、脂肪肝與中毒性肝病、抗病毒治療的影響因素及其療效預測、病毒性肝炎分子生物學研究等。北京醫學會肝病學分會委員兼工作秘書；北京市肝病學會乙肝學組成員；近5年來參與國家十一五及十二五重大科技專項課題、國家自然科學研究基金項目、全球多中心臨床研究項目及北京市科技項目等共計7項，發表SCI及核心期刊收錄文章10餘篇。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！