重視抗抑鬱葯的情感及行為副作用

醫脈通導讀

《來點評》欄目立足於領域前沿研究，並邀知名專家/一線臨床醫生分享精彩見解，旨在為國內精神科同仁搭建橋樑，實現研究成果向臨床實踐的轉化。

本期《來點評》，我們邀請到了溫州醫科大學附屬康寧醫院 劉林晶主任及上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 金海燕主任，針對一項探討抗抑鬱葯情感及行為副作用及其與治療滿意度相關性的研究進行點評。

基於研究證據，常用抗抑鬱葯的療效及不良反應（AEs）譜大致相當，常見AEs主要包括噁心、嘔吐、腹瀉、口乾、出汗、頭痛、頭暈、焦慮、震顫、失眠、性功能障礙和體重增加。然而，研究者主要關注的往往是抗抑鬱葯的軀體AEs，而忽略了情感及行為AEs。事實上，情感及行為AEs同樣在抗抑鬱葯治療決策中發揮著重要作用。

抗抑鬱葯使用者常通過網路對抗抑鬱葯進行評價，這些信息有望為真實世界實踐中獲取的抗抑鬱葯AEs提供有效的補充。在這一背景下，美國學者針對網民使用抗抑鬱葯的體驗開展了一項研究，對兩種上市時間相對較長的抗抑鬱葯（艾司西酞普蘭及度洛西汀）及兩種較新的抗抑鬱葯（維拉唑酮及伏硫西汀）的AEs差異進行了比較，並探討哪些類型的AEs與使用者的滿意度有關。研究發表於Psychiatry Research。

2015年9月，研究者抓取了三個主流健康網站（WebMD、EverydayHealth及AskAPatient）有關上述四種抗抑鬱葯治療心境障礙的全部用戶評價，使用抗抑鬱葯治療其他疾病（如纖維肌痛）的評價被排除在外，最終有關艾司西酞普蘭、維拉唑酮、度洛西汀及伏硫西汀的評價分別為2359、394、305及185條。研究者將60種可能出現的抗抑鬱葯軀體、情感及行為AEs進行了編碼，與上述評價進行了匹配，並評估了藥物AEs與滿意度（來自使用者在網站上對藥物的1-5分制評分，5分最高）的相關性。

研究中，情感及行為AEs包括異常夢境、激越、攻擊性或憤怒水平升高、抑鬱加重或哭泣、焦慮、意識混亂、人格解體、情緒遲鈍、睡眠癱瘓、自殺觀念或嘗試等。

對抗抑鬱葯進行評價的用戶中，51.8%年齡在25-54歲之間，58%為女性。結果顯示：

一、抗抑鬱葯的滿意度

表1 四種抗抑鬱葯的總體滿意度評價

如表1，不同患者對同一種抗抑鬱葯的總體滿意度差異很大，如針對度洛西汀、維拉唑酮及伏硫西汀，近四分之一的患者表示「非常滿意」，但也有近三分之一的患者表示「非常不滿意」。

相比而言，艾司西酞普蘭使用者的滿意度最高，平均評分為3.42；55%的使用者給出了4分（23.2%）或5分（31.8%）的評價。度洛西汀、維拉唑酮、伏硫西汀的平均評分分別為2.91、2.78和2.83。

二、抗抑鬱葯的不良反應

研究編碼的60種AEs中，有30種在任何一種抗抑鬱葯中的發生率均≥5%。

最常見的不良反應為情感及行為AEs（41.6%），其次是睡眠（31.9%）、胃腸道（25.0%）反應及代謝AEs（23.4%）。

不同藥物的具體不良反應存在顯著差異。例如，使用度洛西汀者報告噁心的比例最高（17.7%），使用維拉唑酮與伏硫西汀者報告其他胃腸道不良反應的比例最高（41.4%和42.7），使用艾司西酞普蘭者報告性功能及快感改變的比例最高（23.1%）。

情緒AEs方面，使用新型抗抑鬱葯者更容易出現情緒不穩，而使用上市時間較長的抗抑鬱葯者更容易出現情感遲鈍。

三、AEs與抗抑鬱葯的滿意度

情感及行為AEs與使用者的滿意度呈中度至顯著相關性。具體而言，艾司西酞普蘭的相關性效應量r=0.348，度洛西汀r=0.362，伏硫西汀r=0.547，r值越高提示相關性越強。胃腸道、代謝或性功能不良反應與滿意度的相關性則較小。

表2 AEs與使用者滿意度評級的相關性

研究者指出，抗抑鬱葯的情感及行為AEs與治療滿意度關係較密切，應作為監測及評估治療獲益/危害的重點。短期臨床研究往往忽略了抗抑鬱葯軀體副作用以外的AEs，導致提供給臨床醫師及患者的預期風險獲益信息不完整。未來的研究及臨床實踐中，研究者需要對範圍更廣的不良反應進行更為具體而系統的評估。

文獻索引：Hughes S, Lacasse J, Fuller RR, et al.Adverse effects and treatment satisfaction among online users of four antidepressants[J].Psychiatry Res. 2017 Sep;255:78-86.

（專家按姓氏筆畫排序，排名不分先後）

本研究通過美國真實世界調查，了解抗抑鬱葯情感及行為相關不良反應對治療滿意度的影響。主要研究結果顯示：四種抗抑鬱葯最常見的不良反應為情感及行為反應（41.6%），與使用者的滿意度呈中度至顯著相關性，抗抑鬱葯艾司西酞普蘭使用者的滿意度最高。研究結論：抗抑鬱葯的情感及行為相關反應應當作為監測及評估治療獲益/危害的重點。

在臨床工作中，我們更多地關注抗抑鬱葯治療相關的軀體不良反應，包括胃腸道、心血管、代謝、皮膚系統、性功能等；醫學期刊上抗抑鬱葯的相關研究也顯示臨床醫師的注意力更多地集中於軀體不良反應，而往往忽略了情感及行為不良反應，如異常夢境、睡眠麻痹、焦慮、激越、驚恐、情感麻木、攻擊傾向、混亂狀態、人格解體、自殺意念和企圖等。

其實在臨床實踐中，尤其是那些年齡較小的患者，在使用抗抑鬱葯的早期，很多患者會出現焦慮加重，激越，攻擊、睡眠異常等精神和行為反應，個別極端的反應會加重或導致自殺。臨床醫師往往認為抗抑鬱葯在用藥的最初2-3天會激動5-HT2A受體，導致焦慮加重，出現激越的不良反應。這種情感和行為不良反應常常會出現， 如果不能妥善處理，患者會認為服藥後病情加重，會造成患者服藥的不依從，對醫生的信任下降，對抗抑鬱葯治療的信心下降，有些患者甚至很久以後仍然對某一種抗抑鬱葯懷有深深的排斥。因此，處理好抗抑鬱葯的情感和行為不良反應非常重要。

艾司西酞普蘭是西酞普蘭的s-立體異構體，對5-HT轉運體的結合更具選擇性，而對於NE和DA的親和力較弱，國際知名藥理學家S Preskorn教授在2010年的《精神科藥物相互作用指導》中強調：避免使用多作用靶點的藥物，是避免藥物相互作用的重要原則，艾司西酞普蘭在臨床使用中抗抑鬱療效更強，不良反應更小，導致的藥物相互作用也更少，在情感行為不良反應相對較少，患者的依從性和滿意度也較高。

本研究採用真實世界（RWR）研究，與RCT所獲得的試驗性數據相比，RWR涵蓋的範圍更廣，所獲得的是真實數據。RCT需要回答的問題是「是否有效和安全」；RWR所回答的問題是「能否有效作為醫療手段」。 真實世界研究樣本量為考察結果真實性的重要指標。本研究數據來自真實的社交媒體渠道，包括消費者主導的平台和治療者主導的平台，其中1/4的患者不肯提供性別、年齡，1/3的艾司西酞普蘭使用者不肯在平台上報告滿意度，無法得知這些拒絕者的滿意度如何，所以研究可能有一定的偏頗，但無論如何關注這一領域就是一個非常好的開端。

在臨床工作中，抗抑鬱藥物的不良反應常見，涉及軀體多系統不適，也包括情感/行為相關癥狀。許多使用抗抑鬱藥物的患者可出現情感遲鈍或麻木，他們常常描述自己的正性情感減少，情感平淡及人際關係疏離。此種不良反應可持續存在，即使是在患者達到痊癒之後，且任何年齡段均可發生。其發生的機制還不明確，一些研究者認為，可能與伏隔核5-HT2c受體激活後的DA能神經傳遞下調相關。基於對目前已上市的SSRIs或SNRIs類抗抑鬱藥物不良反應的全面評估，艾司西酞普蘭在軀體、情感/行為相關性的不良反應方面表現略優。

以往，臨床醫生更多關注軀體相關性不良反應，且影響醫生的治療決策；而對情感/行為相關癥狀重視不夠。實際上，此類不良反應影響患者對藥物的滿意度，同時也影響其社會功能的恢復，因此主動停葯的患者並不少見。根據本項研究結果：抗抑鬱藥物情感/行為相關的不良反應常見，發生比率高於失眠、胃腸反應等軀體相關性癥狀，且與使用者對藥物滿意度明顯相關。這也提示我們情感/行為相關的不良反應可能影響患者的依從性及對藥物的感受，需要我們臨床醫生要增加對情感/行為相關不良反應的認識，及時識別，必要時進行評估處理。在未來，針對抗抑鬱藥物的不良反應也需進行更廣泛的研究。

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