從賠1萬，到賠20萬，我們是怎樣實現逆轉的

1、

很多人提到保險，第一印象就是理賠難；

理賠到底難不難？這大概是每個購買保險的人最關心的話題。

近期，我們辦理了一起異地理賠的案件，希望通過這起理賠案例，來和大家分享一下真實的理賠經過，並且感受一下專業保險經紀人在其中起到的重要作用。

2、

協助客戶理賠，爭取最大利益

了解我們工作室的朋友都知道，工作室除了為客戶辦理投保，以及提供保險服務以外；還有另一個業務，就是幫助代理人處理棘手的理賠案子。

比如：

2016年12月，客戶遭遇交通事故出險，責任劃分50%，按理說只賠付一半，代理人通過我們辦理理賠，客戶獲得全額賠付；

2017年6月，客戶因膽結石住院，保險公司以投保前曾檢查患有膽結石不予以賠付，代理人通過我們與保險公司協商處理，最終賠付客戶4千元醫療費；

2017年11月，客戶在山上砍樹過程中，跌落山下身故，保險公司以「伐木工」屬於6類職業，購買保單是1-4類職業意外險，拒賠，代理人和我們聯繫保險公司，最終協商賠付客戶5萬元理賠款。

每個月，我們都有幾十件理賠案，所以更加熟悉理賠流程和重點，在這方面的經驗比絕大多數代理人更豐富，能幫助客戶獲得更大的保障利益，所以不少保險代理人，會諮詢我們，幫助他們辦理理賠。

3、

建築工程出險，理賠遭遇麻煩

今年5月底，一位保險代理人就聯繫我們，希望能幫他處理一起建築工程意外險的理賠。

事情是這樣的，去年10月客戶通過代理人，購買了一份身故保額30萬的建工險，今年5月一位工人施工時發生意外事故，搶救3天後因重傷身故。於是客戶公司開始著手辦理理賠，大部分資料都已經收齊，但就差一個關鍵資料~~安監局的事故安檢證明，這是建築工程險理賠里的必備資料，也是保監會要求建工險需要出具的理賠資料。

熟悉工程的朋友一定知道，開具這個事故證明，就要接受罰款和影響以後的工程審批，所以客戶不願意開。

可是，根據條款內容，不能出具這個證明，就只能賠付1萬，代理人、客戶與保險公司協商未果，就找到我們想想辦法。

我們查看了保單合同，發現條款里特別約定欄第11條寫明：

被保險人在建築工地發生意外事故導致的死亡或殘疾，申請賠付金額在1萬元以上的，理賠時應提供建築安全監管部門出具的事故證明。

因為這條規定，保險做出了只賠付1萬的決定。

按照保險條款，保險公司的決定是合理的。但我們能不能想想辦法，怎樣幫助客戶爭取最大的理賠利益呢？

4、

努力找到解決辦法，為客戶贏得20萬賠償款

很多朋友看到這，可能會覺得這又是一起保險公司拒賠的案例吧，其實不然，建築工程保險和普通意外險不同，理賠時必須出具安檢證明。

這幾乎是全國性的規定，不能出具，就只能按照條款來賠，以客戶購買的保險條款約定，就只能賠付1萬元。

這樣的結果顯然不能令人滿意，於是我們一邊聯繫保險公司走協商處理的流程，一邊諮詢幾位律師，尋找有利於客戶的理賠證據。

在6月，我們聯繫了幾位對建工險非常有經驗的老師，也和3位律師朋友溝通，如何更好地處理理賠，幫助客戶獲得最大的利益。

其中，找到幾個協商處理的依據：

1、條款特別約定部分，並未黑色加粗標註，「建築安全監管部門出具的事故證明」未做提示或明確說明而不產生法律效力。對於免責條款，保險公司應當進行提示和明確說明，保險公司未盡到相應義務；

2、建築工程事故發生後，客戶主動聯繫保險公司前往調查，盡到保險事故通知義務。而且事故事實清楚，理賠資料齊全，保險公司不因以「安檢證明」未能提供為由拒絕賠付，不符合《保險法》對保險保障人民群眾生命安全的定義。

以這兩點為依據，我們通過1個多月的時間和保險公司溝通交流，提供了不同證據，和幾則保險審判的案例，最終保險公司答應同客戶協商處理。

7月23日，客戶將理賠資料寄到保險公司審核；

7月26日，保險公司將20萬理賠款打到客戶賬上。

這一起複雜的理賠案件，終於塵埃落定，客戶、代理人對結果都非常滿意。能為客戶爭取到最大的賠付金，我們心裡也感到十分欣慰。

5、

反思這起歷時3個月的理賠案，我們有哪些思考呢？

首先，我們在購買保險的時候，一定注意看責任除外的內容，特別是黑色加粗的部分；案例中的客戶投保時，並未仔細閱讀「需要提供安檢證明」的內容，所以理賠時比較被動；

但是，如果是保險條款里的特別約定或者責任除外內容，沒有黑色加粗或者未盡到明確說明，那麼在理賠時，保險公司也不得以此為由拒賠，這是《保險法》對投保人的法律保護；

實際上，保險公司的理賠率是很高的，大多數公司理賠率佔比95%以上，甚至有些公司高達99.6%，不能理賠的案件非常少，拒賠往往是個案。

因為保險行業的特點，對客戶理賠都涉及客戶隱私，不能全面報道，所以大家了解到的理賠案例很少，而一兩起沒有賠付的案例卻被新聞媒體放大宣傳，造成了我們的錯覺。

這起理賠案件，不論投保人，還是保險公司，都有一定過失；投保人沒有注意特定約定（這本身是行業及政策規定，投保人應該知曉），而保險公司沒有盡到提示義務，也有不當之處，所以最終造成了理賠的問題。如果我們在投保時，閱讀了投保須知、閱讀了免責內容，閱讀了保障內容，符合健康告知，理賠其實都不難。

當然，如果你身邊有一個專業靠譜的保險經紀人為你服務，保險的事，就不需要太操心了。投保前，可以量身定做保險方案，保障全面又省錢；投保後，理賠服務全程協助，疑難問題為你排憂解難。

有沒有專業的保險人為你服務，也許這才是我們購買保險時，關注的重點。

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