五種肺呼吸量測定指導性標準的對比研究

論文標題：Assessment of five different guideline indication criteria for spirometry, including modified GOLD criteria, in order to detect COPD: data from 5,315 subjects in the PLATINO study

作者：Ana P Luize, Ana Maria B Menezes, Rogelio Perez-Padilla, Adriana Mui?o, Maria Victorina López, Gonzalo Valdivia, Carmem Lisboa, Maria Montes de Oca, Carlos Tálamo, Bartolomé Celli, Oliver A Nascimento, Mariana R Gazzotti & José R Jardim for the PLATINO Team

數字識別碼： 10.1038/npjpcrm.2014.75

慢性阻塞性肺疾病（COPD）這類由肺外因素促進疾病嚴重發展的疾病史可以預防和治療 的。該病以持續氣流受限為特徵。阻塞常為進行性並且與肺內有毒顆粒和氣體慢性反應性炎 症的進行性發展相關。

COPD 早期診斷是基於癥狀、危險因子和肺呼吸量測定。ACCP 對呼吸系統癥狀特別是呼吸 困難的患者推薦肺呼吸量測定，除外無癥狀患者，甚至已知 COPD 危險因子的患者。NLHEP 推 薦超過 45 歲有吸煙史的患者或者有呼吸道癥狀的任何年齡段患者考慮肺呼吸量測定。COPD

全球倡議指南推薦有煙草接觸史且存在慢性肺疾病家族史年齡超過 40 歲的患者，伴或不伴呼 吸道癥狀均應進行肺呼吸量測定。美國胸科學會與歐洲呼吸學會(ATS/ERS)指南推薦存在呼吸 道癥狀或曾經有接觸 COPD 危險因素的任何患者應進行肺呼吸量測定。

然而，只從呼吸道癥狀、年齡超過 40 歲或吸煙史方面考慮，肺呼吸量測定法對於 COPD 人群篩查不符合節約成本的策略。在免疫功能正常的不吸煙患者中，引起慢性咳嗽最常見的 原因是鼻後漏滴，哮喘，胃食管反流。大概有 40%的人口發生的慢性咳嗽、鼻塞、流鼻涕、打 噴嚏、哮喘、冷空氣過敏和阿司匹林不耐受都與咳嗽有關。此外，咳痰是支氣管擴張症患者 的主要癥狀。呼吸困難是基於不同的行為和生理變異的另一個常見的呼吸道癥狀。呼吸困難 的主要原因是哮喘、心臟衰竭，、肌缺血、COPD 和肺間質疾病。呼吸困難也是焦慮的一種表 現，特別是在急性焦慮症和過度通氣綜合征的患者中。根據 PLATINO 研究，年齡超過 40 歲 的吸煙和曾經吸煙人群佔總人群比例，在聖保羅占 57%，在聖地亞哥占 67%，在墨西哥占 44%， 在蒙得維的亞占 57%，在加拉加斯占 58.4% 。研究者發現相似的結果，即在倫敦年齡超過 35 歲的吸煙者和曾經吸煙者人群與總人群比例占 44.8%。

上述的四個指導性標準的採用似乎沒有特異性，以至於大量非必需人群選擇了肺活量測 定。我們假設更多嚴格標準用於決定肺活量測定應用，從而減少非必需人群選擇肺活量測定， 使得篩選經濟高效。通過修訂的 COPD 全球倡議判斷是否採用肺活量測定，至少滿足以下五個 問題中的三個陽性即可：長時間咳嗽與否？清晨咳痰與否？步速低於同齡人群與否？年齡超 過 40 歲與否？以及是否是吸煙或曾經吸煙者？這些即為修訂的 COPD 全球倡議。

因此，本研究目的是評估基於 COPD 全球倡議修訂版、ACCP, NLHEP, COPD 全球倡議和 ATS/ERSPLATINO 指導性標準，PLATINO 研究中符合肺活量測定標準的人群比例，並評估每個 標準在 COPD 診斷應用是否與定義 COPD 的一秒用力呼吸量/最大呼吸量（FEV1/FVC）比例低於0.7 相一致。

材料與方法

研究設計

研究數據來源於拉丁美洲阻塞性肺疾病調查項目(PLATINO)。納入標準為 40 歲以上生活 在以下城市：聖保羅（巴西）、聖地亞哥（智利）、墨西哥市（墨西哥）、蒙得維的亞（烏 拉圭）和加拉加斯（委內瑞拉）的人群，性別不限。COPD 的定義為 FEV1/FVC 低於 0.70。排 除標準是：生活不能自理；精神疾病史；過去 3 個月內進行胸、腹或眼部手術；3 個月前曾 發生心絞痛或者心肌梗死；活動性肺結核；妊娠和回訪前 3 周內發生的呼吸道感染。問卷調 查評估使用美國胸科協會肺部疾病分會(ATS/DLD)，歐洲社區呼吸健康調查(ECRHS II)，肺 健康研究(LHS)與簡表形式。

設備與技術

根據 ATS 指南，肺呼吸量測定法（Easy One；NDD；醫療技術，瑞士）的操作是重複吸入支 氣管擴張劑（沙丁胺醇 200 微克持續 15 分鐘，）。COPD 診斷的金標準是吸入支氣管擴張劑 後 FEV1/FVC 比值<0.70。肺呼吸量測定法的標準如表 1 所示。

統計分析

對於描述性分析，數值數據顯示為平均值和標準差。分類變數顯示為絕對值與百分比。採用 t 檢驗比較兩獨立組之間的數值變數。獨立組間的分類變數百分比的比較採用卡方檢驗。拉 丁美洲城市數據間的比較採用方差分析。 P 值<0.05 有統計學意義。

結果人口數據

徵集 6711 例受試對象中 5571 例受試對象進行問卷調查，5315 例進行肺呼吸量測定。平均 年齡 56.3 ± 11.7 歲。女性人口比例比男性高（佔總體 60.5%），吸煙者佔總比例為 29.8%，在拉丁美洲城市 COPD 患病率為 14.3%。

肺呼吸量測定法評價標準

2195（41.3%）例受試對象根據我們 COPD 全球倡議修訂版完成肺呼吸量測定法的指標。有

3013 例受試對象根據 ACCP 標準指標 4010（75.5%）例受試對象根據 NLHEP 標準，4273

（80.4%）例受試對象根據金標準法 和 ATS/ERS 的標準 (表 3)完成肺呼吸量測定。表 4 展 示的是肺呼吸量測定法在 5 個城市的患病率。

肺呼吸量測定診斷 COPD 的證據

為了篩選出診斷 COPD 最有效的肺呼吸量測定法指標，我們比較符合 COPD 全球倡議修訂版, ACCP, NHLEP, COPD 全球倡議和 ATS/ERS 五種標準中肺呼吸量測定法評估標準的受試對象

（表 5）。其中，COPD 全球倡議修訂版採用肺呼吸量測定法的證據最低，相反，COPD 全球倡 議和 ATS/ERS 最高 (80.4%)。COPD 篩選標準中的敏感性，特異性，陽性預測值（PPV），陰 性預測值（NPV）如表 6 所示。COPD 全球倡議敏感性（54.9%）最低，對患有 COPD 的受試對 象校正後，特異性最高(61%），並能正確評估陰性人數。COPD 全球倡議和 ATS/ERS 敏感性

（87.9%）最高和特異性（20.8%）最低。PPV 和 NPV 分析標準稍有不同。根據 COPD 全球倡 議 PPV 值為 15.6%，而根據 COPD 全球倡議修改版值為 19%。而根據 COPD 全球倡議 NPV 值為 89%，根據 COPD 全球倡議修改版 NPV 值為 91.2% 。由於 NLHEP 法，COPD 全球倡議和 ATS/ERS 法在篩選肺呼吸量測定法評價標準中很相似，除了年齡選取稍有差異，敏感性、特 異性、PPV 與 NPV 的值也相似。

討論

主要發現：

考慮到 COPD 高死亡率和高耗費，應在早期階段進行疾病診斷。如吸煙、接觸污染的空氣(燃燒木柴)、COPD 家族史、或兒童時期反覆呼吸道感染病史等危險因素，都應提示疾病 篩查和早期干預。不能確診 COPD 是一個常見問題，與生活質量差和功能狀態差有關。肺呼 吸量測定法仍然是 COPD 診斷的金標準，而且應在出現臨床癥狀的所有患者中進行。儘管早 期診斷獲益，這項研究結果表明肺呼吸量測定法在拉丁美洲仍未被充分利用。利用我們的 COPD 全球倡議修訂版(裡面考慮存在的呼吸道癥狀和風險因素)可以作為篩查 COPD 證據的最 符合經濟效益方法，因為它對最少人群的評估中得到最高的 COPD 診斷率。

在闡釋已發表的相關研究同時，基於本實驗橫向研究、人群研究，我們評估 COPD 在拉 丁美洲 5 大城市 PLATINO 研究的患病率。然而，研究也提供不同指標在診斷早期 COPD 和這 些指標相關性研究的可能。早期診斷 COPD 應該考慮的是經濟成本和是否可作為篩查患者的 最佳指標。

儘管世界指南報道，過去只有 12%到 14%的患者符合 COPD 全球倡議修訂版、ACCP、 NLHEP、COPD 全球倡議和 ATS/ERS 法的肺呼吸量測定法評估。我們的數據證實肺呼吸量測定 法被低估了。COPD 全球倡議修訂版和 ACCP 標準中至少出現一種癥狀，根據這些標準肺呼吸 量測定率低的一個解釋是癥狀缺失。通常，患者認為慢性咳嗽咳痰呼吸癥狀不重要，關鍵易 被醫生忽略。然而，即使對 NLHEP、COPD 全球倡議和 ATS/ERS 標準的深入理解，這些標準不 需要呼吸癥狀，肺呼吸量測定法也是應用率也很低。根據 COPD 全球倡議修訂版和 ACCP 標 准，研究人群中的 41.3%和 56.7%有肺呼吸量測定證據，而 NLHEP、COPD 全球倡議/ATS/ERS 中的 75.5%和 80.4%推薦的指示更高。

拉丁美洲中肺呼吸量測定應用低不是偶然。1997 年， IBERPOC（西班牙慢性阻塞性肺 炎的流行病學研究）流行病學研究顯示僅僅 16.5%的 COPD 確診患者先前用肺呼吸量測定。 然而，十年後，EPI-SCAN 研究（西班牙 COPD 流行病學研究）顯示 58.5%的 COPD 患者採用肺 呼吸量測定檢查。一項美洲社區醫療研究顯示，一組根據 COPD 全球倡議修訂版和 ACCP 標準 確診的有潛在危險因子的 COPD 患者僅有 50%之前進行肺呼吸量測定。甚至在發達國家，肺 呼吸量測定的標準也沒有應用，標準也沒有用於 COPD 診斷。在義大利，一項顯示 30%的醫 生不在臨床中用肺呼吸量測定法評估 COPD 確診。在日本，一項由全科和專科醫生提供的臨 床病例和診療 COPD 的樣本，結果顯示對於 COPD 診斷，81.9%醫生推薦胸部 X 片，49.1%醫生 推薦肺呼吸量測定，17.7%醫生推薦 CT。

根據 Soriano 等人研究，COPD 需要從以下三個方面預防：減少吸煙等危險因素的一級 預防；篩選和早期檢測 COPD 的二級預防；改善健康狀態、減少和延緩疾病進展並減少疾病

惡化的三級預防。肺呼吸量測定在三個預防中占重要地位。比利時 DIDASCO 研究顯示訓練有 素的醫生攜帶型肺活量計準確率高，並將肺量測定法納入臨床常規。

在我們研究的標準中，COPD 全球倡議修訂版顯示最大的敏感性和特異性，COPD 全球倡 議和 ATS/ERS 標準顯示最低敏感性和特異性。由於 COPD 全球倡議標準用於全球 COPD 患者 的診療，因此該發現很重要。鼓勵的呼吸道癥狀是缺乏 COPD 診斷證據，例如三分之一的美 國人口就有呼吸道癥狀。美國一項 3955 例的隊列研究顯示 83%受試者至少有一種呼吸道症 狀，65%有多項呼吸道癥狀，在 2917 例吸煙受試者中，86%至少有一種呼吸道癥狀，70%有多 項呼吸道癥狀。另外一項西班牙研究顯示呼吸道癥狀的低特異性：8.6%慢性咳嗽、6.2%胸悶 者和 30.7%喘息癥狀者進行常規肺呼吸量測定，在限制性疾病患者中，10.6%有慢性咳嗽、 17.2%有胸悶者和 45.5%有喘息癥狀。

本研究的優勢和局限

我們研究有一些局限，用 FEV1/FVC<0.7 作為 COPD 的定義，可能導致由於年齡增大肺彈 性和張力缺失的疾病，導致 COPD 的過度診斷。然而，該定義由於實用性是最現如今被接受 的，且常用於近期發表的 COPD 患病率的大量研究中。另一項限制是以自我報告的問卷調查 評估癥狀的運用。由於多數人為非專業人士，對該定義里略顯不足，因此本研究的目的是更 加詳細的和個體化的評估。

結論和對將來研究、政策及實踐的展望

通過年齡和孤立性癥狀篩選 COPD 的肺呼吸量測定標準是低特異性的，可能需要大量的 攜帶型肺活量計應用。我們的 COPD 全球倡議修訂版可能徵集的肺呼吸量測定人數較少，但 是均有高敏感性和特異性，且大部分 COPD 患者確診。除此以外，本研究中對鼓勵社區醫療 實踐中肺呼吸量測定應用，及 COPD 檢查中肺呼吸量測定缺乏的研究提示尚需更多特例教育 普及。另外，社區醫療設定肺呼吸量測定的可行性以提高 COPD 患者診斷是很有必要的。

表格

摘要：

Background

Spirometry is the gold standard for diagnosing chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Although there are a number of different guideline criteria for deciding who should be selected for spirometric screening, to date it is not known which criteria are the best based on sensitivity and specificity.

Aims

Firstly, to evaluate the proportion of subjects in the PLATINO Study that would be recommended for spirometry testing according to Global initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD)-modified, American College of Chest Physicians (ACCP), National Lung Health Education Program (NLHEP), GOLD and American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) criteria. Secondly, we aimed to compare the sensitivity, specificity, and positive predictive and negative predictive values, of these five different criteria.

Methods

Data from the PLATINO study included information on respiratory symptoms, smoking and previous spirometry testing. The GOLD-modified spirometry indication criteria are based on three positive answers out of five questions: the presence of cough, phlegm in the morning, dyspnoea, age over 40 years and smoking status.

Results

Data from 5,315 subjects were reviewed. Fewer people had an indication for spirometry (41.3%) according to the GOLD-modified criteria, and more people had an indication for spirometry (80.4%) by the GOLD and ATS/ERS criteria. A low percentage had previously had spirometry performed: GOLD-modified (14.5%); ACCP (13.2%); NLHEP (12.6%); and GOLD and ATS/ERS (12.3%). The GOLD-modified criteria showed the least sensitivity (54.9) and the highest specificity (61.0) for detecting COPD, whereas GOLD and ATS/ERS criteria showed the highest sensitivity (87.9) and the least specificity (20.8).

Conclusion

There is a considerable difference in the indication for spirometry according to the five different guideline criteria. The GOLD-modified criteria recruit less people with the greatest sum of sensitivity and specificity.

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