胰十二指腸動脈瘤，請看鄭穗生教授分析
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專家讀片
專家讀片 079期
鄭 穗 生
鄭穗生，主任醫師、教授，安徽醫科大學第二附屬醫院放射科。中華醫學會安徽省數字醫學會主任委員、安徽省全科醫學會影像專業委員會主任委員、中華醫學會安徽省放射學會前任主任委員、中華醫學會數字醫學全國委員、中華放射學會第十、十一、十二、十三屆全國委員及中華放射醫學與防護學全國委員。
安徽省醫學會常務理事、安徽省全科醫學會副理事長、安徽省抗癌協會影像專業委員會名譽主任委員、安徽省中醫藥學會影像專業委員會名譽主任委員。
《中華放射學雜誌》、《臨床放射學雜誌》、《中國醫學影像技術》、《實用放射學雜誌》、《中國CT與MR雜誌》、《磁共振成像》、《放射學實踐》、《中國介入影像與治療學》、《生物醫學工程與臨床》、《功能與分子影像學》等雜誌編委和審稿專家。
主編大型醫學專著五部，其中《CT診斷與臨床》（第二版第五次印刷）獲安徽省政府圖書一等獎和華東地區科技圖書一等獎，參編全國高校統編教材及專著共11部。
曾獲安徽省科技進步二等獎、安徽醫學科技三等獎和安徽省優秀科技工作者、「江淮名醫」稱號。
簡要病史
女性，46歲，患者系「左腰部疼痛2年」入院
相關檢查：
體溫:36.5℃ 脈搏: 60次/分 呼吸: 18 次/分 血壓: 130/64mmHg。神清，精神可，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結不大，腹軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性。
實驗室檢查：
血常規及腫瘤指標（—）。
影像資料
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最後結果：C、C
讀片結果
CTA示：
胰十二指腸動脈擴張並局部多發大小不等瘤樣突起，胰十二指腸動脈遠端與腸系膜上動脈分支相通，並溝通處較大動脈瘤形成；脾動脈遠端數枚動脈瘤(圖A)。矢狀位腹主動脈前緣可見帶狀膈肌角結構，下緣壓迫腹腔干，腹腔干近段呈「勾狀」改變(圖B)。
（圖A）
（圖B）
造影可見：
腹腔干開口位於T12水平，開口重度狹窄，腸系膜上動脈開口及側枝通暢，距離開口約3cm左側可見動脈瘤形成，最大徑約2.5cm，近端瘤頸長約8mm，內徑約3mm，遠端可見2支流出道，與胰十二指腸動脈相通，動脈擴張，內徑約8mm。遠端供應胃十二指腸動脈、肝總動脈及脾動脈。脾動脈遠端可見瘤體形成。
診斷：
腹腔干起始部狹窄，腹腔干與腸系膜上動脈側枝循環形成並胰十二指腸動脈瘤，考慮正中弓狀韌帶壓迫所致可能性大。
點評
專
家
胰十二指腸動脈瘤
Inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA
胰十二指腸動脈瘤（Inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）:
臨床較為罕見，常見原因是繼發於各種手術、創傷、炎症而導致的系統性血管炎，但另一大類原因則是腹腔乾的狹窄或閉塞；1973年Sutton第一次報道了與腹腔干狹窄或閉塞相關的IPDA的病例。
形成這種動脈瘤的具體機制尚不清楚，但有人推測可能是由於腹腔干受壓後血流減少,腸系膜上動脈代償擴張、形成側支循環,血流增加使其分叉或成角處動脈管壁承受血流剪切力增加,產生囊狀真性動脈瘤。大多數與腹腔干狹窄閉塞相關的IPDA病因常為動脈粥樣硬化、感染、纖維肌發育不良等，但有一小部分病例報道則是正中弓韌帶壓迫所致腹腔干狹窄引起的IPDA。
正中弓狀韌帶（Median arcuate ligament，MAL）是連接兩側膈肌纖維腳的纖維韌帶，構成主動脈裂孔的前緣。通常MAL位於腹腔幹上方，約10%—24%該韌帶位於腹腔干前上方，少數可壓迫腹腔干，嚴重的可引起臨床癥狀，稱為正中弓狀韌帶綜合症（Median arcuate ligament syndrome，MALS）。
MAL壓迫腹腔乾的原因主要有解剖因素和呼吸因素兩方面，解剖因素腹腔干位於T11與T12胸椎上1/3之間，從腹主動脈發出，女性由於腹腔干開口更偏頭側，受MAL壓迫發生率高。另一個呼吸因素，呼吸過程可以影響MAL對腹腔干近端的壓迫程度，呼氣時腹主動脈及分支向頭側移位，易產生壓迫，吸氣時則腹腔干近端與MAL距離增大，不發生壓迫或減輕壓迫。
所以如果僅有呼氣末產生壓迫，臨床意義不大，如果有吸氣末的壓迫，呼氣末的壓迫程度只會更重，可診斷MAL壓迫腹腔干。
多數學者認為診斷正中弓韌帶壓迫綜合征應具備4個條件：
①慢性腹痛，特別是餐後腹痛，能排除其它因素；
②體重明顯減輕；
③腹部血管雜音，呼氣末雜音增強；
④典型影像學表現。
CTA診斷標準：
①腹腔干近端管壁上緣銳利的「V」型凹陷或程度較重時表現為「鉤狀」結構（如本例圖B），手術見MAL下緣纖維組織增生堆積壓迫，加上狹窄遠段管腔擴張是「鉤狀」結構形成的基礎。
②腸系膜上動脈與腹腔干側支循環的建立，側枝血管可通過胰十二指腸動脈，其側枝血管曲折、擴張時可導致動脈瘤，這表明腹腔干嚴重受壓狹窄，同時腸系膜上動脈竊血是引起腹痛的原因之一。
③常無動脈粥樣硬化。
④矢狀位MIP顯示最佳，常深吸氣和深呼氣進行掃描，呼吸變化對狹窄程度的影響，吸氣末狹窄程度輕而呼氣末狹窄程度重。本例由於檢查時未考慮到此病，採用的是平靜呼吸下屏氣掃描，故無法進行吸氣和呼氣末對比。
總結：
本例患者影像學表現為腹腔干分支（胰十二指腸動脈）與腸系膜上動脈異常吻合、胰十二指腸動脈增粗並局部瘤樣擴張及脾動脈瘤，以上徵象形成的根本原因是腹腔干起始部重度狹窄，腸系膜上動脈通過胰十二指腸動脈供應胃十二指腸動脈、肝總動脈及脾動脈。矢狀位重組我們發現腹腔干起始部狹窄原因為腹主動脈前緣可見帶狀膈肌角結構，下緣壓迫腹腔干，即正中弓狀韌帶壓迫腹腔干起始部。正中弓狀韌帶壓迫綜合征可以通過手術改善癥狀，常用手術方式為離斷正中弓狀韌帶纖維及其他環繞腹腔干起始端的神經纖維組織，以解除腹腔乾的受壓狀態。
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總編：花亭湖
審稿：春曉
編輯：五花木有肉
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