「周末講壇」從「甲骨文」到「雲端」：對病史書寫內涵的思考

「你有沒有對自己提過這樣一個問題：幾百年後，當我們這代人已經離去，我們能為醫學留下什麼，能為醫院留下什麼？那個時候，醫院的建築可能還在，也或許會銷聲匿跡。但醫學最重要的東西、醫院最核心的價值，也就是我們的醫療歷史應該被保留下來。保留在哪裡呢？就在我們所記錄的病史里。」

這是前不久，復旦大學附屬華山醫院醫務處處長王惠英，在該院第七屆職工讀書節沙龍講座中的主題演講上的開場白。病史作為醫療行為和疾病在當下的記錄，不僅展現著醫學的發展脈絡，還從側面反映著不同時代和人類社會關係的變遷。本期「周末講壇」，讓我們一起跟隨講者，穿越病史檔案的時空，同時探尋新時代病史書寫的新內涵。

病史是醫學發展的忠實記錄者。一部病案發展史，記錄著時代的烙印和技術的更新。病歷記錄著醫務人員在醫療活動過程中形成的再難重複的文字、符號、圖表、影像、切片等資料。病歷歸檔後即可形成病案，病案作為正式研究和實施以醫療為中心的全部醫院工作的一種信息，是計劃、組織和檢查醫院工作，進行科學管理的可靠依據；病案管理也是醫院管理中不可或缺的組成部分。

醫院醫療發展的歷史，就是病案的歷史。病史不僅僅記錄了某種疾病在當下的形態，還記錄著疾病發展、醫療發展的縱向歷史。百年之後，人們在我們留下的病史中會看到什麼？不單只是一個個孤立的描述文字，還會看到今天病房裡醫生的唇槍舌戰，看到手術室的刀光劍影。幾百年後，世代更迭，今天我們所做過的努力，或許只有在這裡才有痕迹。

隨著時代的發展，病案記錄的載體在不斷發生變化，病案信息的作用不斷擴大延伸，病案管理的理念也在不斷發展。

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淳于意和希波克拉底

1918年後，美國外科學會要求對每一位病患都進行病案記錄，對記什麼也有明確要求。病史開始進入標準化、集中化的時代。

我國病曆書寫起源於公元前16世紀殷商時代的甲骨文卜辭。這個時期，病曆書寫的主要目的是醫生對行醫經歷的個人記錄以及向後代傳授醫學經驗，我們可以把這個時期視為我國病案書寫雛形的發端。到了周代，病案管理出現了理念的萌芽，即病歷記錄和死亡原因報告制度，建立了較為完整的醫政組織和對醫生的考核制度，並根據病案中記載的病人診療後療效的優劣，來評價並制定醫生的俸祿等級。

甲骨文卜辭對疾病的記載

從先秦時期起，我國醫學理論體系逐步形成，這也是以「單個患者為綱」的病案文字記錄方式的開始。西漢名醫淳于意首創了較完整的病案記錄形式。在《史記·扁鵲公列傳》中記載著淳于意的診籍25例，記錄內容已包括：姓名、性別、地址、疾病癥狀、脈象、辨證治療、疾病轉歸和預後等內容。像其中描述的淳于意為齊王診脈的片段：

我國首創完整病案記錄形式的西漢名醫淳于意

「齊王故為陽虛侯時，病甚，眾醫皆以為蹷。意診脈，以為痹，根在右脅下，大如覆杯，令人喘，逆氣不能食。意即以火齊粥且飲，六日氣下。即令更服丸藥，出入六日，病已。」

與之差不多同一時期，在世界範圍內出現了希波克拉底，他是把巫術和醫學分開的第一個人，同時也要求對病人的病情、治療、轉歸進行記錄，而這些便是西方醫學病史的雛形。

唐宋時期，我國出現了一系列的病案專著。其中宋朝的《傷寒九十論》為我國第一部病案專著，作者將傷寒的典型病例收集歸納整理。此外，宋朝時期還設立了一系列醫院，並開始規定醫生看病都要先寫「案語」，然後記錄治療方葯，這對我國病案的統一管理，病案記錄的完整性起到了促進作用。

明朝時期的著名醫家吳崑的著作《脈語》中，規定了病案格式7大部分的內容，還包括病史書寫者、書寫地點等，此時期的病案已具備較充實的內容及規範化的格式，規範化病史在這個時期出現了。

清代以後，病案體例逐漸豐富，形成了150種以上的醫案，有的以疾病為綱，有的以人為綱；有個人醫案專輯，也有幾世醫案彙集。這個時期，我國對病人疾病開始總結，病案水平有了提升，產生經驗，也可以起到教學作用。病案的用途更加豐富了，內容和格式也逐漸多樣化，越來越接近現代病案。而在同一時期的國際上，美國紐約市醫院從1818年開始記錄病歷，但醫生會按照自己的喜好寫病歷，還沒有統一規範。從1821年開始，麻省總醫院的醫生也開始記錄入院患者的情況，並要求醫院對於所有患者情況進行記錄，包括對於治療和結果的總結。到了現代，1918年後，美國外科學會要求對每一位病患都進行病案記錄，對記什麼也有明確要求。病史開始進入標準化、集中化的時代。

2

你的醫院100年前怎麼看病

上世紀30年代的病史中，有一部分是醫務社會部寫就的。這部分內容不僅包括了病人的一般狀況、家庭情況，還包括了他朋友的情況甚至居住條件、收入狀況等。

說到我國的病案，就不得不提到北京協和醫院。不管從任何方面，它都可以說是現代中國醫學的先驅和榜樣。鴉片戰爭後，西方的先進醫療技術不斷傳入我國。早在1921年，北京協和醫院建院初期就成立了病案科，第一任病案室主任王賢星首創國內「整體制」的病案管理方法，這標誌著我國近現代病案管理體系的建立。協和近百年的發展歷史中，保留了他們全部病人的病歷，而且不管病人住院多少次，都只有一份病歷。「協和病案」是協和醫院彌足珍貴的財富之一。

上世紀50年代，華山醫院保存下來的雙語病歷。

而我身處的華山醫院，今年也走過了111年的歷程。我們的醫院病案圖書室始建於1947年，迄今為止共收藏各種形式的病史超過120萬份。一些國際、國內首例，疑難重症、罕見病例的病史亦被保存至今。但是很遺憾，因為空間有限、樓宇搬遷等等原因，很多早期的病案我們都已經遺失了。但是，從現在還保存的病史中，我們依舊可以看到醫療技術水平、醫院發展和時代特徵，這些病史成為有極高價值的歷史文檔。

病史體現了醫學理念的發展。比如，在我們醫院上世紀30年代的病史中，有部分是醫務社會部寫就的。這部分內容不僅包括了病人的一般狀況、家庭情況，還包括了他朋友的情況甚至居住條件、收入狀況等。當時社會環境是沒有醫保的，社工部會通過對病人一般情況的分析，判斷這個病人是否應該享受減免醫療費用的待遇，同時也是醫生制定診療方案的重要參考資料。這種做法在現在看來也是非常先進的，已經做到了以「人」為中心，把病人作為一個社會人來看待，充滿了人文關懷。

病史也反映了時代的特點。比如，我們醫院早期保留的一些病史都是用英文書寫的，因為當時，醫院的醫生都是經受國外培養回國的。我們保留了一份寫於1936年的「急性闌尾炎」病史，整份病史資料完整，包括「溫度表」（體溫單）、醫囑單（包括臨時醫囑和長期醫囑）、各類日常病程記錄、手術麻醉記錄、病理報告、檢驗報告等，全都用英語書寫。後來慢慢地，國內培養的醫生越來越多，病史中出現了中英文雙語病歷，再後來慢慢過渡到中文病歷。此外，在「文革」時期，我們的病歷上都寫有「最高指示」等等……這些都體現了時代特徵。

另外，病史也體現了不同的文化特徵。比如，美國的知情同意書非常複雜，條款很多，因為美國人的法律和維權意識普遍較強。而相對而言，日本的知情同意書相對就簡單些，因為人與人之間互信程度更好。在今天，我們國家知情同意書的內容也開始變得越來越多，越來越複雜，這一定程度上也反映了醫患關係的變化。

今年2月，華山醫院病案圖書室新館正式啟用前，病案圖書室還邀請到華山醫院手外科顧玉東、中西醫結合科沈自尹、神經外科周良輔三位院士親筆題詞，顧玉東寫下了：「……一份病史反映：醫療質量、教學狀況、科研水平、文筆功底、工作責任、服務態度；知識的寬度、思維的深度、愛心的厚度。」沈自尹寫下了：「凝望聞問切之沉靜，展岐黃妙術之精彩，載千年國粹於紙面。」周良輔院士言簡意賅地寫下了：「醫史檔案，醫學寶藏。」以上，無一不展現了各位醫學大家對病史內涵的重視。

3

「飛到雲端」的病案

病案信息的作用不斷擴大延伸，通過互聯網共享技術，病案數據逐漸成為國際國內公共衛生領域改善人群健康水平的重要信息基礎。

新中國成立後，我國病案管理工作進入了制度化、規範化和科學化的軌道。病案的載體從原來普遍的紙張載體逐步發展為電子病歷，並逐步「無紙化」發展。病案保存的模式也從傳統的紙質病案保存，歷經縮微膠捲、光碟存儲發展為利用互聯網「雲存儲、雲備份」等階段。

「 百年之後，人們在我們留下的病史中會看到什麼？

今天我們所做過的努力，或許只有在這裡才有痕迹。」

CFP 供圖

這些年來，病案和病案信息的作用在不斷擴大和延伸。病案記錄的目的由單一的總結、傳授經驗、為患者個體服務、保持醫療連續性為主，逐步發展為醫療、教學、科研的重要支撐。病案不僅是患者醫療報銷的憑證,還是醫療糾紛時的證據，成為重要的法律文件。病案中承載的關鍵醫療數據可以反映醫院臨床醫療服務質量，科學利用這些信息對醫療服務的持續改進有非常重要的作用。更為重要的是，通過互聯網共享，病案信息為相關行政部門和科研機構提供了豐富的原始數據，為建立區域疾病監測系統，提升對疾病發展的控制和管理能力奠定了完整的健康信息體系基礎。

「數字化、高智能化的電子病案的開發與應用

已經成為現代化病案信息管理的發展趨勢。」

CFP 供圖

如今，國內外公共衛生領域越來越重視對醫療大數據的分析和利用，並以此作為改善人群健康水平的依據，而這些互聯網醫療大數據的獲得很大程度上離不開病歷的科學、規範的記錄。因此，當今的環境對病案管理工作提出了新的要求。

首先，由單一的病案管理科或者醫務部門來進行病案管理已不能適應新的需要。現代化的病案管理組織應該是一個多部門協作的組織，如成立全院「病案管理委員會」，其中像信息部門等需要承擔越來越大的作用。同時，醫院應重視病案管理部門的建設，重視病案管理專門人才的培養，以適應現代化管理的需要。

其次，我們要提高以醫療安全為目的的病曆書寫、病案保存、利用等管理水平，重視對醫務人員進行法律觀念的教育。臨床醫護人員對自己書寫的醫療文書負有法律責任，要存有醫療糾紛的防範意識，必須認識到病案是患者治療的真實記錄, 是患者評殘，解決醫療糾紛、交通肇事等的法律依據。同時，醫院也應建立完善病案管理制度和示蹤系統, 嚴把病案流通環節, 嚴格執行借閱制度和複印制度, 對醫療糾紛、公檢法、醫保等需要必須借出的病案要有嚴格的手續和登記制度，防止病案丟失現象。醫院對病案書寫質量應嚴格督查，同時檢查科室醫療安全核心制度落實情況。

現在，隨著電子病案的普及，很多醫院制定了病案管理法規，提高病案和病案信息的安全性，並加強病案管理信息化建設，設定了相關人員的瀏覽、書寫、複製、列印電子病案的許可權，對操作者的標識身份進行記錄，保存操作時間、內容的全部痕迹，儘可能地防止病案隨意修改及患者隱私泄露等問題發生。醫院應按檔案室的安全管理標準對病案室設防, 建立現代化的病案追蹤制度，保障病案保存安全。

再次，隨著醫改的深入和科學化管理力度的加強，無論是目前單病種醫療付費，還是DRGs、臨床路徑的推行、傳染病的監控、合理用藥的監測、重點學科的評審、醫院等級評審等各方面，都對衛生信息標準化提出越來越高的要求。其中，病案首頁上的疾病診斷和手術操作編碼的準確性起到了不可取代的作用。所以，醫院必須對此加以重視，以便真實反映臨床診療的難易程度，以及某一種疾病或治療方式所消耗的醫療資源情況。這就要求，醫院必須提高病案編碼人員的專業水平，加強病案編碼人員與臨床醫生的溝通，並建立診斷、手術操作名稱、編碼填寫的質控機制，不斷提高名稱、編碼的準確性。

同時，數字化、高智能化的電子病案的開發與應用已經成為現代化病案信息管理的發展趨勢。紙質病案只能讓單個醫院保存、利用病案信息的封閉性已經被打破。電子病案可以通過互聯網使醫療信息跨越醫療機構、地區甚至不同國家使用。患者也可以通過互聯網電子病案與醫生進行溝通，實現「互聯網醫療」。所以，為了使電子病案系統更具有實際效益，除了診斷、手術名稱外，病案的基本格式和關鍵醫療術語等也應遵循公認的規則，做到結構化和代碼化，以實現系統的可兼容性和可擴展性，從而滿足共享醫療信息資源的各個機構間的需要，這同時也是電子病案臨床應用進一步深入發展的基本前提，否則將會制約未來醫院信息系統的發展。

隨著人類文明和醫療技術、醫療模式的不斷發展，病案記錄的載體在不斷發生變化，病案信息的作用也不斷擴大延伸。通過互聯網共享技術，病案數據將逐漸成為國際國內公共衛生領域改善人群健康水平的重要信息基礎。

目前，中國已制定了《「健康中國2030」規劃綱要》，那麼「健康中國」要如何實現？我們認為，很大程度上，這些全民健康的公共目標，需要由我們一份又一份的病史寫就。所以，千萬不要小看每一天書寫的病史，它肩負了重要的使命與意義，是我們每一個行醫者可以為後代留下的珍貴財富。

王惠英

醫學博士，眼科主任醫師。復旦大學附屬華山醫院醫務處處長、質控辦主任。上海市日間手術管理委員會委員，上海市醫學會視光學分會委員，上海市中西醫結合眼科分會委員，上海市醫學會災難醫學委員會委員，中國醫院協會醫院管理標準委員會委員，中國醫院質量雜誌編委。

文/ 王惠英 李芸 馬昕

整理/健康報特約記者 劉燕

編輯/管仲瑤

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