兒童行為矯治應用
作者：張毅
聲明：本文知識產權為張毅老師個人所有，盜版必究。
兒童行為矯治的應用
餵養問題（不良進食行為）
行為問題（退縮、破壞、攻擊）
語言發育問題
學習問題
睡眠問題
氣質與養育
行為治療原理
人的行為，功能性的/非功能性的、正常的/病態的，都經學習而獲得、更改、增加或消除。
學習的原則：
受獎賞、獲令人滿意結果的行為，容易學會並維持；
受處罰、獲令人不悅結果的行為，難學會並維持。
操作獎賞或處罰的條件，就可控制行為的增減或改變其方向
行為治療主要方法
系統脫敏法 Systematic Desensitization
厭惡療法 Aversive Stimulus
自我指導訓練 Self-instruction Training
正性強化法 Positive Reinforcement Procedures
暴露療法 Flooding Therapy
認知行為矯正
系統脫敏法 Systematic Desensitization
「實驗性恐怖症」----wolp創立
貓置於籠子里，每當食物出現引起貓的進食反應時，即施以強烈電擊。多次重複後，貓即產生強烈的恐懼反應，拒絕進食。最後發展到對籠子和實驗內的整個環境都產生恐懼反應。
新環境，飢餓時進食反應+輕度恐懼，控制電擊，逐漸使貓消除恐懼反應，最終回到籠中就食也不會再產生恐懼。
系統脫敏操作步驟
建立焦慮都等級
教會患者與焦慮、恐懼相抗衡的反應方式
把鬆弛反應技術和焦慮事件等級配對，形成交互抑制情境
考試焦慮學生害怕的等級層次
鬆弛反應訓練 Relaxation Training
通過自我調整訓練，由身體放鬆進而導致整個身心放鬆，對抗由心理應激而引起交感神經興奮的緊張反應，從而達到消除緊張的行為訓練技術。
學會交替收縮或放鬆骨骼肌群，同時體驗自身肌肉的緊張和鬆弛的程度以及有意識地去感受四肢和軀體的鬆緊、輕重和冷暖的程度，從而取得松靜的效果
實驗研究證實，鬆弛反應訓練能產生如下的生理效應：交感神經系統活動降低，耗氧量降低，心率、呼吸率減慢，收縮壓下降，腦電波多呈a波等。對抗緊張和焦慮。
鬆弛反應療法簡便易行，可以自我訓練，故它是系統脫敏法的一個重要環節。
產生鬆弛反應的四種成分
安靜的環境；
被動、舒適的姿勢；
心情平靜，肌肉放鬆；
精神內守（通過重複默念一個短句來實現）。
暴露療法 Flooding Therapy
衝擊療法 Implosive Therapy
當恐怖症、焦慮症患兒較長時間暴露在假想（衝擊療法）或真實（暴露療法）的可導致焦慮、恐怖的場景之中，使他出現最大程度的焦慮或恐怖體驗，此時只要不伴有疼痛或其他軀體的厭惡性感覺，經過反覆地、長期地暴露於刺激中之後，這類不良情緒就會逐漸消失。
正性強化法 Positive Reinforcement Procedures
強調行為的改變依據行為後果而定，個體行為如受到正性反應（鼓勵/獲得令人滿意的結果）就最容易學習到並維持；受負性反應（處罰/令人不悅的結果）就不容易學習並逐漸放棄該行為；
合理操作這些條件，及時正性或負性的反應就可控制行為的增減或方向的改變。
行為的改變依據行為後果
對兒童行為的應答原則
表揚----如果你希望繼續看到一種行為
忽視----如果你不喜歡一種行為，但該行為不危險，能忍受
懲罰----如果你要阻止一種危險的或不能忍受的行為
認同----在接受的範圍內認同孩子的認知與習慣，言行
新行為塑造
當兒童出現所期望的目標行為，或者在一種符合要求的良好行為之後，立即強化以增強此行為出現頻率。
操作步驟
首先確認目標行為：塑造哪些新行為
選擇有效增強物
消費性增強物
活動性增強物
社會性增強物
擁有性增強物
議定矯治方案
操作注意點----關於目標
與實際能力水平相吻合；
受損最明顯，單一任務開始；
目標任務具體化；能夠被清楚地描述、觀察到
要刻意地發現進步，進行強化，使出現的優良行為得以固定維持與發展；
協商合約，激發主動參與。
循序漸進原則
從孩子最感興趣的事著手
先矯正容易矯正的個別行為開始，再逐步深入到較難矯正的行為；
逐步增加需要矯正的行為，但每次增加的內容不可太多太複雜。
選擇增強物的注意點
一旦目標行為按預期的頻率發生時，應當逐步消除可見到增強物，而以社會性增強物及間歇性強化的方法，繼續維持，以防止強化物飽厭情況。
讓表揚更有效
不良行為也是因接受了「獎勵」造成
無意中獎勵了不良行為，是父母在教養過程中最常犯的一種錯誤。
媽媽教會了孩子哭哭啼啼----關注+溫和的訓斥----停止哭鬧，孩子以安靜來獎勵、回報媽媽的關注，雙方彼此強化適當與不適當的行為。
任性行為
行為如何被強化和不斷升級？ A--B--C
成為慣式反應模式：學會了通過製造父母情緒上的痛苦來迫使他們對其要求讓步，最後可有相當的能量來控制家人。
忽視不良行為
糾正不良行為避免只針對負性行為，過度強調「不打人」（批評打人/表揚不打人）而關注重點應放在與同伴合作、友好上。
給孩子一定的負性情緒體驗（批評），結合大量的正性情緒體驗，有利於建立適度的情緒體驗的敏感性。
應用溫和的懲罰
自然結果
邏輯結果
暫時隔離
適度的限制，特權剝奪
暫時隔離法
當兒童出現不良行為時，讓他離開他感興趣的環境（遊戲室）或者將陽性刺激物暫時隔離（關掉電視、停止遊戲），不良行為就會逐漸減少。
厭惡治療
基於條件學習理論而建立的一種治療方法，當兒童出現不良行為時，給予負性強化或不愉快刺激（苦味劑、疼痛刺激），兩者多次結合後，不良行為就會減少。
嚴厲的懲罰----問題複雜化
只能暫時鎮壓某種不良行為，沒有消除這種行為的效果，往往需要不斷實施；
逃脫後易產生僥倖心理，行為承擔能力下降；
不良行為示範（邀請孩子反抗你、較量），傾向報復。
自我指導訓練 Self-instruction Training
個人的行為與情緒受自我教導性語言所控制，將積極信念重複地對自己說明，使其逐步地融化進自己的信念系統，成為支配自己的行為規則。
兒童把來自外界的言語評價轉變為自我評價是發育過程中的一個重要階段，自控差的兒童缺乏語言調節功能，攻擊性兒童可以被看成沒有很好地將「外控」轉變為「自控」。
自我指導訓練目標
加強內部言語的調節成分，使其行為在自己的言語控制下。
訓練兒童自身內部的言語評價或自我指導。
鼓勵兒童適當地強化自己的行為。
焦慮患者的自我指導訓練
先解釋癥狀及後果無危害性----動作指令----默默地念加強其對付焦慮的話。
心跳是焦慮的一個癥狀，醫生說焦慮反應沒有危害性後果，我相信是這樣的；
現在坐好，放鬆自己，開始呼吸控制；
體驗癥狀變化後再念
我依靠自己對付了焦慮發作；
我現在不需要去醫院，醫生會為我的進步感到高興。
生物反饋（Biofeedback）治療
藉助於電子儀器，客觀感知身體內部正在發生變化的行為矯治技術；
通過生物反饋治療有助於患者調整和控制自己的心率、血壓、胃腸蠕動、肌緊張程度、汗腺活動和腦電波等身體機能的活動情況，從而改善機體內部各個器官系統的功能狀態，矯正對應激的不適宜反應，達到防治疾病的目的；
生物反饋
按照傳統的觀念認為，骨骼肌（隨意肌）是人能夠隨意控制的，而內臟和腺體等平滑肌（不隨意肌）則受自主神經支配，是不能隨意控制的；
米勒（1967年）創立的生物反饋技術第一次打破了這一傳統觀念，用科學事實證明，通過特殊的學習和訓練，人也可以學會知道和隨意地控制自己的心臟、血管、胃腸、腎臟和各種腺體等內臟器官的活動，就像隨意控制骨骼肌群那樣；
臨床實踐證明，生物反饋確實是一種行之有效的行為治療技術。生物反饋和鬆弛反應訓練相結合，可以使人更快、更有效地通過訓練學會使用鬆弛反應來對抗並消除一般的心理、情緒應激癥狀；
用於以軀體化癥狀表現心理緊張的病人，讓患兒體會自己的緊張程度，來實施相對的抑製法。
應用舉例
肥胖兒童飲食行為治療
幼兒園適應困難（減少恐懼）
頻繁睡醒（條件撤退）
設定目標
一個6歲左右的孩子，即使一點東西都不吃，也要3~4天才能減去1公斤體重
糾正引起肥胖發生髮展的不良飲食行為和習慣；用健康的飲食習慣和生活方式，逐步取代不健康的習慣和方式
不把體重下降作為近期目標
飲食干預----食物替代法
每天吃一個蘋果可以改變孩子的肥胖狀況
先吃健康食物再吃非健康食物
不肯吃怎麼辦
從能夠接受的最小體積開始，逐漸增加體積
從舔蘋果開始，逐漸過渡到吃蘋果
家長言語鼓勵及樹立榜樣
不要強迫，耐心堅持
盡量不用負面言語：不許、不能、不可以
避免使用損害孩子自尊的語言：這麼胖了還吃
對孩子的良好飲食改變及時表揚
監測吃蘋果與體重變化
通過測量體重促進孩子的吃蘋果行為
沒有明顯體重增加就是有效，積極正性反饋
有體重的明顯增加藉此教育孩子堅持飲食調整方案
認知治療
認知過程影響個體情緒和行為，病人的痛苦在很大程度上是歪曲的和不正確的認知模式的產物
認知治療從改變個體不合理的想法著手，幫助重新塑造更合理的觀點，來調整不良情緒和不適當行為
認知行為治療的原理
人如何解釋他的經歷，決定著他的情感和行為
老師批評
學生A：憤怒，在課後說老師的壞話
學生B：情緒低落，課後哭泣
認知假設觀：
學生A：老師當眾批評，故意丟我的面子
學生B：我不該這麼做，影響了課堂紀律，老師肯定不喜歡我了
如一個母親把孩子間的打鬥解釋為被欺負----迴避、保護----當孩子一個人時退縮焦慮
認知的歪曲是原發的，而情緒障礙是繼發的
情緒和行為的產生，依賴於個體對環境做的評價，而評價又受個人的信念、假設觀念（自動思維）影響，這種影響不為我們所察覺，就像語法對語言的指導，我們說話時意識不到語法的存在，而語法確實在指導我們的句子組成
治療目標
分析現實的思維活動，找出信念或認知系統中不合理方面----改變病人對人、對己、對事錯誤/歪曲的看法與態度，----產生新的觀念----矯正不良情緒反應
BACK抑鬱症的認知模式
早年生活經驗→功能失調性假設形式（圖式）存在於潛意識中，決定人對事物的評價及對行為準則的支配→遇嚴峻的生活事件，「假設」被激活→負性自動想法→抑鬱症癥狀，建立惡性循環。
抑鬱症負性自動想法----抑鬱認知三聯征
自我消極認知，認為自己是失敗者
對以往經驗的消極解釋，認為過去的生活充滿了失敗，成功只是僥倖
對未來消極的預期
抑鬱認知前提
過度引申（小事VS人的價值）：如果我犯了錯誤，這就意味著我是個廢物
以偏概全：如果有人不贊成我，就意味著他不喜歡我。作為一個人的價值取決於別人怎麼看我
非白即黑：不拔尖就是失敗，不論做什麼必須成功
個人化，把外界事件與自己關聯起來的傾向，把一切錯誤的責任歸結給自己，對別人的不幸承擔責任
災難性思維----誇大消極----忽視積極
識別負性自動思想
ABC技術
A：acting stimulus 某一事件的刺激
B：belief system 信念或信念系統
C：consequences 情緒或行為結果
B猶如橋樑，聯繫A與C，A是中性的，作用於不同的個體信念系統，產生不同的情緒反應與行為結果
負性自動想法是抑鬱情緒的直接原因，即B對C有直接的因果影響關係
治療目標
分析現實的思維活動，找出信念或認知系統中不合理方面----改變病人對人、對己、對事歪曲的看法或態度----產生新的觀念----矯正不良情緒反應
應用舉例
學習被動消極：老師很少叫我發言，我每次舉手可總是輪不到我發言，老師不喜歡我，我已經不想上英語課了
對立違拗：老師總跟我過不去，因為肚子痛，沒有及時請假，被批評，寫了檢討書，但老師忘了，還一定說我沒有寫，故意為難我，我惹不起，還躲不起
治療原則
客觀化：你所知覺的世界，並非現實本身，學會客觀化看問題
距離化：從對事物的直接判斷中擺脫出來，而去關心這一判斷賴以產生的思維過程
去中心化：使患者從自我中心狀態中解脫出來，不再以自己為中心看待外部世界
治療基本步驟
識別負性自動想法：不良情緒的產生不是因為外因而是自己不合理信念所致；自己對不良情緒反應負有責任
獲得「劃界」能力
認知重建
識別負性自動思想方法
通過詢問感覺不好時腦子裡的想法？
這樣想的證據？有沒有不支持你這種想法的事實？
如果找不到支持你想法的依據，放棄它可以嗎？
這樣想有什麼好處和壞處？
如果這是一種假設，還有可供選擇的其他假設？
找更合理更現實的解釋去代替原來的想法。
獲得「劃界」能力
客觀地評價自己的思維，將自己的思維與客觀現實分開
自卑感的產生並非來自於「事實」，而是取決於個體用什麼樣的觀點與經驗對事實進行評價，最終得出的結論如何。也就是說，並不是自己在能力上不如人，而是一種不如人的感覺在支配著自己。
認知重建
改變觀察、理解問題的角度，賦予問題另一種不同的解釋
領悟
促進重新選擇，從而改變其態度和行為
老子：禍兮福之所倚，福兮禍之所伏
荀子：凡人之患，蔽於一曲而暗於大理
學會更理性的思維
沒有幫助的想法
有幫助的想法
肥胖認知行為治療舉例
兒童對進食量自我調節能力減弱，缺乏對進食量的自我控制能力
讓兒童體驗飢餓、不餓、過飽的感覺
進餐前讓兒童體驗飢餓的感覺
進餐後讓兒童不斷體驗不餓的感覺
過飽和撐的狀態容易導致肥胖，讓孩子體驗並避免發生
飽感的訓練
改變詢問肥胖超重兒童飽感的問法
用「你現在還餓嗎？」代替「你現在吃飽了嗎？」
發脾氣/衝突----認知行為矯治
認識生氣/衝突的三種形態
身體訊號：心跳快、呼吸急促、肌肉緊張、表情僵硬、面紅、出汗
想法訊號：氣死我了、真討厭、我非要……
行動訊號：提高音量、大吼、中斷別人說話
應對方法
察覺身體、想法、行動訊號意識到自己在生氣
做什麼可以放鬆身體
大聲講調適性自我陳述：保持平靜，不要讓他們干擾我
運用有效問題解決技巧，儘可能地想出所有的變通方法
結合兒童特點的行為矯治
了解兒童發展心理學知識，對不同階段的行為表現，賦予不通解釋，如咬指甲、吸吮手指、喂飯、自言自語
思維忽視邏輯，象徵性表現，以動作表現情感，用「打」表示生氣，用「殺」表示很生氣
深受父母或其他養育者的影響
過度關注，無條件滿足，失去管教功能，不適當行為得不到糾正，最後成為行為不能控制的孩子
為滿足自身的需求出發
沒有適當的角色示範：「教育」 「管教」 「供模仿」和「母親」 「父親」角色
富於潛力：兒童身心發展迅猛，蘊藏巨大潛力
輔導年幼兒幾乎不能脫離父母而實施，要善用父母的影響力，經由養育方式的改變，或與年長兒童雙方的變化，改善兒童的心理問題
輔導家長有時更難，避免受指責感、自責感、兼顧父母權利的維護，問題正常化，中立的態度
年幼兒缺乏成熟的語言能力，不善於表達情緒，不會「說話」，只感覺到沒有人喜歡他，關心他，懂得害怕，生氣，寂寞。表現更多的行為變化和軀體癥狀，如抑鬱在幼兒期：社交迴避、不加選擇的依戀；學齡前期：孤僻，動作慢，哭泣
兒童成長力旺盛，可塑性強，很多行為問題與家庭應對不當有關，有效干預，常能自行矯正
用心建立良好的可信賴的關係，給與家長技巧指導，就可獲得很好的治療效果
利用社會支持，與老師聯繫，共同協助兒童
小太陽寫照
遊戲治療
玩具--辭彙，遊戲--語言
消除了面對大人的焦慮恐懼
消除了言語表達的限制
遊戲過程與大人建立最自然的表達與溝通，講關於他的故事，幫助進入兒童內心世界，而不是強迫兒童進入成人的平台
營造了以兒童為中心的「世界」，他的自我意識可以盡情發揮，是兒童最喜歡的方式--親善治療媒體
遊戲過程是Free和釋放，不需要刻意干預，只需回應，傳遞出一種信息，我在聽、看、在關注你、我在乎你
通過遊戲，不知不覺中演出自己與環境的關係，表露壓抑的感情與困惑，投射出自己的感情傾向（動物玩具--阻抗）
通過玩來發泄、領悟、找出解決現實問題的方法，達到處理兒童內心創傷的目的
講故事
通過間接交談去分析兒童心理活動的方法
通過間接交談去分析兒童心理活動、處理兒童目前所經歷的情感困惑的方法
以故事為背景，營造很自然的氣氛讓兒童將自己的體驗講出來（「三個願望」借用他人立場討論）
設計積極解決方法：「英雄」示範，理想的發展「嫉妒、憤憤不平」----友好、合作、自信
積極的暗示：「可能會發生什麼……」以後發生類似情況下在智力與感情上會有更充分的準備
心理支持
鼓勵：當兒童遇到困難而表現為情緒低落、灰心喪氣時，積極鼓勵支持是一種良好的治療策略
保證：以專業知識為基礎的保證是解除兒童面對疑慮和難以決斷所表現出的多慮、緊張、束手無策等癥狀的一種方法
提升自尊
培養良好的情緒
完善自我意識，對自己，對環境有良好的感覺
培養替代行為
強調努力的過程
關注會做（優勢）
而非不會做（不足）
案例一
男孩，5歲
破壞性、敵對或不成熟行為，尋求注意行為、特別敏感----幼兒園適應困難
老師皺眉，態度不好，批評他，會生氣，動手打老師，脫掉衣服大鬧，暴怒時會用剪刀剪自己的衣服，與同伴遊戲活動中，常按自己的方式行事，如看到其他小朋友大聲說話，認為講話不能聲音太大就動手打他們，在幼兒園老師管理困難
在家父母總是順著他，絕大部分時間能安靜，偶遇不順心的事會發脾氣。常按自己的方式行事，上幼兒園有個台階和斜坡，他認為應該走台階，爸爸走了斜坡，他便會生氣，如果爸爸說「對不起，我一急走錯了，幸好你提醒我」，他便不會生氣，若說「這也可以走，我就走這裡」，他就會暴怒脫掉衣服大鬧，甚至用剪刀剪自己的衣服
較難遵從社會規範的要求，對老師講課不感興趣時會隨意走動，到一旁去做自己喜歡做的事。對感興趣的事有較好的專註力
離別焦慮
生物易感性
內化的行為模式：個性敏感、膽小、害羞、對緊張性刺激反應大，對陌生環境常表現害怕，人際交往中感到緊張、恐懼
外化的行為模式：社交迴避、拒絕上幼兒園、不服從、口頭和身體攻擊、情緒不穩定、哭泣、爭吵、沮喪、疲乏、腹痛嘔吐、頭痛
觸發因素
生活事件和在幼兒園受到挫折等
被批評、被欺負、分離焦慮、擔心尿褲子、陌生感、想獲得更多的來自監護者的關注
家庭因素：
生活上過度「保護」，未能獲得足夠的社交技巧與經驗，依賴性強
維持因素（使行為獲得強化）
兒童的行為在家中得到保護和支持
關注、附和、同情的態度
在家做更有吸引力的事情，如看電視
父母的焦慮反應，使癥狀達到強化
干預策略
多重行為問題
不去幼兒園
社交焦慮
控制軀體癥狀
對環境漸進式脫敏
講故事、遊戲治療
認知轉化
提高運動技能
支持性心理治療
盡量聽到孩子擔心、害怕的原因
講故事與角色遊戲：在故事中塑造角色，在情景支持下演繹發生在兒童身上的故事，給予情緒宣洩的機會
積極的方式解釋發生的情況
設定樂觀的進展與結局
不要忽視幫助孩子建立對社會環境的安全感，信任感，從而減少離別焦慮
分散注意力
離別焦慮患兒往往會把注意力完全集中在焦慮事件上，各種社會功能要受到影響，要用活潑、生動的戶外活動或遊戲，將他們的注意力吸引過去
留給孩子足夠時間發泄、平息情緒，逐步適應環境，避免過快的要求
陽性行為強化
注意孩子出現的期望的行為，及時肯定，使已經的陽性行為得以保持下來
藥物治療
對有嚴重焦慮癥狀、影響飲食和睡眠、軀體癥狀明顯的患兒，考慮使用抗焦慮藥物進行治療
冰山現象
社交退縮維持因素
社交預期：對社交結果有一個最壞的預期
儘管沒有任何證據，還是確信同伴們會嘲笑他的發言
與同伴一起玩 VS 社交預期 「也許會推我或拿我的東西」
挫折體驗，被拋棄感
低自我評價，不敢嘗試沒有把握或富有挑戰性的任務
過分關注，導致助長
強迫會更增加不安全感、焦慮體驗
行為矯治策略
平靜對待（自衛策略）
接受信任的態度，操之過急----加重自卑
鼓勵孩子勇於嘗試而非結果如何，敢面對挑戰的優秀品質要比技巧水平高低更重要
避免標籤（像膠水）孩子是害羞的、膽小
著眼長處而不是弱處，要善於提升與心理支持，給與積極暗示
提供適度的挑戰
社交技能訓練
「保護」 + 限制 = 機會剝奪，社會化經驗不足
幫助逐漸建立良好的自我意識
根據實際能力分配具體任務，指定可達成的目標，強調循序漸進，鼓勵過程的努力，可以有效增強自我效能
一旦表現出樂觀、自信和積極主動的行為，給予肯定，體驗進步成功的喜悅
如有不懂的問題歡迎前來諮詢。
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