門脈高壓症的檢查選擇與病因診斷

門脈高壓症的常見的併發症包括食管胃靜脈曲張破裂出血、脾功能亢進症、難治性腹水、肝性腦病、自發性細菌性腹膜炎等。一般認為食管胃靜脈曲張破裂出血在肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressuregradient，HVPG）大於12 mmHg時出現。當HVPG大於20 mmHg 時，其出血和死亡風險增加5 倍。門脈高壓及其相關併發症是目前肝硬化最嚴重的臨床問題和死亡原因，嚴重影響患者預後及生活質量，死亡率高，消耗巨大的社會醫療資源，給患者家庭帶來巨大的經濟負擔。

門脈高壓症的臨床表現和診斷

門脈高壓的主要原因是肝硬化導致的肝竇阻力增加，導致HVPG升高。然而，部分非肝硬化導致的門脈高壓（non-cirrhotic PHT，NCPH） 患者HVPG正常或僅是輕度升高，顯著低於門脈壓力。

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臨床表現

很多非肝硬化門脈高壓症患者往往在出現併發症後才受到關注和診斷，其中最常見且最兇險的併發症是門脈高壓伴食管胃靜脈曲張破裂出血。少數以巨脾、脾功能亢進症等作為首診原因。肝硬化門脈高壓症患者容易發展成為難治性腹水，而約50%非肝硬化性門脈高壓症患者有腹水，由極高的門脈壓力引起，在病因去除後腹水很容易消失。肝性腦病在肝硬化患者中較常見，而在非肝硬化門脈高壓患者中較少發生。儘管非肝硬化門脈高壓引起的肝腎綜合征和肝肺綜合征非常罕見，但是也有研究指出約10%非肝硬化性門脈高壓患者同時合併肺部疾病。

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實驗室檢查

肝硬化引起的門脈高壓及其肝臟損害可以出現肝功能、凝血功能、糖和脂肪酸代謝指標的異常。丙氨酸氨基轉移酶（ALT）是反映肝細胞損害及壞死程度的特異性指標，但不能反映肝臟儲備功能。即使是失代償期肝硬化，在無進一步的肝細胞壞死時，ALT仍可維持在正常水平。另一個氨基轉移酶的指標天冬氨酸氨基轉移酶（AST）與ALT的比值可以幫助判斷肝硬化的原因，如AST/ALT大於3對酒精性肝病的診斷有提示意義。Child-Turcotte-Pugh評分被廣泛應用於手術和肝硬化預後的評估。無論是否肝硬化門脈高壓，血小板計數結合脾臟大小是門脈高壓繼發脾功能亢進症的表現。在非肝硬化性門脈高壓患者脾腫大伴血小板減少是預後不良的指標。肝纖維化標誌物能夠直接評價肝組織內細胞外基質（ECM）的代謝情況，包括I 型和III 型前膠原和IV 型膠原、透明質酸、層黏蛋白等糖蛋白及基質金屬蛋白酶和金屬蛋白酶組織抑制物。與肝纖維化形成、門脈高壓發生相關的細胞因子有TGF-β1 等。FibroTest 是一組檢測肝纖維化的生化標誌物，結合GGT、膽紅素、結合珠蛋白、載脂蛋白A1 和α2 巨球蛋白含量，並根據受試者年齡和性別調整，在診斷肝纖維化和肝硬化方面有較高的準確性。一項對16 項肝纖維化和13 項肝硬化研究的Meta 分析發現，FibroTest對於排除慢性乙型肝炎相關的肝硬化有較好的價值，門脈高壓的血清學標誌物在不同原因的門脈高壓中其敏感度和特異度也有所不同。門脈壓力升高將會增加內臟血管壓力，引起腎素- 血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統激活和抗利尿激素分泌，導致水鈉瀦留，進一步加重門脈高壓。肝硬化門脈高壓伴隨系統炎癥狀態，有研究提示代償期肝硬化患者血清IL-1β、IL-1R、Fas-R 和VCAM-1 水平與肝靜脈壓力梯度顯著相關，但對於非肝硬化性門脈高壓患者的系統炎症變化情況尚未有研究報道。非肝硬化門脈高壓一般不伴肝功能損傷，但是長期的門脈壓力增高也可能造成繼發肝臟損傷，引起肝硬化。肝後因素引起的門脈高壓存在淤血肝臟損害，肝前因素引起的門脈高壓也可能因為長期過量向肝血流的影響導致繼發性改變。

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影像學檢查

影像學檢查關注肝臟質地和血管走向，包括肝臟超聲、肝臟CT 和門脈血管CTV、肝臟MRI、超聲彈性成像等，在協助門脈高壓的診斷和治療方案選擇上發揮了越來越重要的作用。腹部超聲檢查是最簡便、安全的手段，可以作為門脈高壓的首選檢查及隨訪工具。門脈系統超聲檢查可以明確肝臟質地形態、判斷門脈血管內徑、門脈血流速度、發現門靜脈和肝靜脈血栓。超聲檢查發現門脈高壓的徵象特異度高，但是敏感性一般，特別是對於代償期肝硬化的診斷。因此，當超聲檢查沒有出現門脈高壓的特異性徵象時，不能排除門脈高壓的診斷。只有當門體側支循環形成（如臍靜脈開放、脾腎分流等側枝循環形成）和門脈系統血流由三相波轉變為雙向波或單相波時對門脈高壓診斷才有更高的特異性。超聲彈性成像肝臟硬度檢測（LSM）可作為早期門脈高壓的無創篩查工具。有研究指出，當LSM大於20 kpa時，診斷門脈高壓的特異度為92.3%；當LSM大於13 kpa 時，診斷門脈高壓的敏感度為94%。通過脾臟大小與血小板比值聯合LSM 時，診斷門脈高壓的敏感度和特異度可同時超過80%。超聲彈性成像測量肝脾硬度也可協助非肝硬化性門脈高壓的病因診斷，在特發性門脈高壓症患者，LSM 一般輕度升高，與門脈高壓的表現不符，而脾臟硬度（SSM）與門脈壓力升高相一致，從LSM與SSM 的比值可以協助鑒別特發性門脈高壓與隱源性肝硬化。門脈高壓的CT和MRI 表現徵象包括門脈主幹增粗或擴張，側枝血管擴張扭曲，平掃期可以為團狀或結節狀軟組織影，脾腫大、腹水、脾腎分流或胃腎分流形成。門脈系統血管CTV可評估門脈高壓的嚴重程度，血管重建可視化門脈系統血管及其側支血管走向、分布情況，根據側支循環部位的多少和範圍的大小、曲張血管的程度初步預測門脈高壓的嚴重程度；CTV 可以明確食管胃靜脈曲張腔外血管形態，評估內鏡治療的危險分級和出血風險，準確判斷門體分流情況，為內鏡治療和介入治療選擇提供個體化診療指導和隨訪依據。

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內鏡檢查

與肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張多為GOV I型或II 型略有不同，特發性門脈高壓引起的靜脈曲張以孤立型的胃靜脈曲張更為常見，且可能存在十二指腸等異位曲張靜脈，很少合併門脈高壓性胃病。針對病因治療是最有效的方法。在無法解除病因時，內鏡下食管套扎治療及胃組織粘合劑治療是有效的措施。對於粗大靜脈不適合內鏡下治療的患者，可以行經頸靜脈門體分流術（TIPS）以降低門脈壓力。

來源：陳世耀,黃曉銓,曾曉清.門脈高壓症的檢查選擇與病因診斷.實用肝臟病雜誌,2018,21(3):321-324.

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