呂賓教授：胃癌的篩查策略

2018年8月2~4日，第八屆上海國際消化病學學術大會（SICG 2018）在上海國際會議中心召開。浙江中醫藥大學附屬第一醫院呂賓教授在本次會議上做了題為「胃癌的篩查策略」的精彩報告，內容涵蓋胃癌篩查的重要意義、適合中國的篩查策略以及推薦的標準篩查流程等。敬請關注！

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一、胃癌篩查可提高早癌檢出率和生存率

胃癌是最常見的消化系統腫瘤，其發生率和死亡率在亞洲均很高，以中日韓等東北亞國家最為突出。中日韓三國的胃癌發病率分別為29.9/10萬、31.1/10萬和41.4/10萬，但是日本及韓國的早癌檢出率遠遠高於中國[75.1% vs. 66% vs. （15%~22.1%）]，同時日韓兩國胃癌患者的5年生存率也遠遠高於中國患者（64.6% vs. 71.5% vs. 27.4%）。日韓兩國早癌檢出率和5年生存率高於中國的重要原因是日本及韓國均有基於人群的腫瘤篩查。我國近幾年也越來越重視胃癌的篩查，在《「健康中國2030」規劃綱要》中也提出需針對高發地區重點癌症開展早診早治工作。

二、胃癌早篩人群的分層管理

國內外指南均提出需對胃癌早篩人群進行分層管理，在我國《中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見（2014年，長沙）》 中指出胃癌在一般人群中發病率較低，目前無有效方法對全體人群進行胃癌普查，只有針對胃癌高危人群進行篩查，才是行之有效的方法。胃癌高危人群的定義如下：

（1）40歲以上，性別不限；

（2）胃癌高發地區；

（3）Hp感染者；

（4）胃癌前疾病者：萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血；

（5）胃癌患者一級親屬；

（6）存在胃癌其他高危因素；符合第1條及第2~6條中任何一條，即可作為胃癌的篩查對象。

三、胃鏡是發現早期胃癌的最主要方法

常見的早期胃癌篩查方法有胃鏡、鋇餐造影和血清學檢測早癌指標等方法。內鏡篩查目前是發現早癌的最主要方法，但是內鏡篩查為侵入性，而且對操作者技術有一定的要求，需熟悉胃癌內鏡下特點和重視被檢查者的病情背景，例如需判斷萎縮邊界、是否Hp感染等。

韓國一項隊列研究對19 168例患者進行追蹤並觀察其2002~2007的胃癌篩查情況，發現胃癌篩查有助於檢出更多的癌症。日本的一項研究將進行胃鏡篩查的患者及胃癌診斷前3年未進行篩查的患者進行比較，表明內鏡篩查可降低胃癌死亡率。韓國一項研究表明，隨著內鏡篩查次數增多，胃癌死亡風險降低；該研究同時發現，鋇餐造影未獲得與內鏡篩查同樣的結果。同時韓國兩項研究發現，做胃鏡時長影響消化道腫瘤的檢出率，檢查時間較長組較時間較短的組對胃癌的檢出率更高，故胃鏡檢查的操作者必須耐心，需仔細觀察是否有胃癌的病灶。

四、符合我國國情的胃癌篩查策略

因為醫療資源有限、胃鏡檢查具侵入性、篩查順從性不高等原因，所以胃鏡檢查難以全面實施。在危險人群的篩查，可採用非侵入性的方法如測定血清胃蛋白酶原（PG）及胃泌素-17（G-17）等血清學指標作為第一階段篩查指標。PG I值和PG I/II的比值及G-17值可用來評估有無萎縮及萎縮的部位，例如G-17減少提示胃竇黏膜萎縮情況，PG和G-17兩者結合可以全面地評估胃黏膜萎縮情況並提高胃癌診斷與篩查的準確性。同時研究表示，G-17/PGI水平隨胃竇/胃體萎縮加重而降低，且其與病理有良好的一致性，可作為非內鏡診斷和篩查萎縮性胃炎的證據。

日本一項研究中將PG I＜70μg/ml，PGI/PGII＜3定義為PG陽性，陽性人群檢測出胃癌為1.9%，而陰性人群的胃癌只有0.15%，故陽性人群的胃癌患病率高於陰性人群。Hp抗體聯合血清PG預測胃癌發生風險的研究中，研究者隨訪七年，正常PG水平的胃癌檢出率較低，而低PG水平的胃癌檢出率較高。

我國瀋陽庄河地區的一項研究，以PG、G-17和Hp抗體檢測為初篩指標，做了橫斷面和縱向隨訪分析。橫斷面研究顯示，PGII、PG I/II比值和Hp陽性與癌前病變和胃癌相關。縱向隨訪分析提示，低PGI和PG I/II與胃癌風險相關，G-17＜0.5pmol/L和G-17＜4.7pmol/L與胃癌的發生成J-shaped關係，建立不同分值並對每一位檢測者進行積分，可計算並對照風險度確定風險階層，從而指導建立不同的胃癌防治方法。血清學檢查積分與胃癌發生風險相關。根據血清學PGI、PG II、PG I/II、G-17和抗Hp抗體聯合檢測結果對胃癌發生風險進行分級，可篩選出胃癌的高危個體，並對其進行進一步檢查，指導靶向檢查，精準預防（圖1）。

圖1 胃癌分階段篩查策略

五、浙江省基層胃癌早篩早治項目

浙江省的胃癌早篩採用的是兩步法，即「血清學初篩+胃鏡檢查」。這種方法首先採用血清學方法對危險人群做篩查，陽性人群再做胃鏡檢查，目前實施效果良好。PG聯合G-17能較好地進行胃癌風險分層，通過篩查，高危人群的胃癌檢出率高達1.74%。且新ABC法、老ABC法及新分類方法（見表1）對於高危人群（D組）都有良好的檢出率，以G-17和PGR為標準的新分類方法具有良好的檢測梯度。

表1 胃癌篩查評分系統

六、早癌早篩推薦流程（見圖2）

圖2 胃癌早篩推薦流程

本文內容整理自呂賓教授在「第八屆上海國際消化病學學術大會」的主題報告「胃癌的篩查策略」。

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