藥學變革，專業拓路！《解密朝陽之臨床用藥思維構建》向你講述朝陽醫院「精準用藥門診」的那些「精準」的事兒……

健康 08-09

自葯娃微店推出《解密朝陽藥學變革之路》一書以來，各位藥師小夥伴表示心水不已啊！

在變革的拐點，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院作為試驗的前驅，為後來人明確了前進的方向，助力大大的！

相信各位小夥伴熟讀之後，會生出思索：下一步該邁向何方？

啦啦啦，這裡這裡！

《解密朝陽藥學變革之路》進階姊妹篇《解密朝陽之臨床用藥思維構建》誕生啦！

《解密朝陽之臨床用藥思維構建》是繼《解密朝陽藥學變革之路》之後的又一本凝練了朝陽葯事團隊智慧、心血及實踐的書籍。

書里都寫了啥？

快快和葯娃一起先睹為快吧！

本書共選取48個病例，涵蓋「慢病精準用藥管理」「臨床藥師藥物治療管理」「藥物不良反應發現與處理」三個章節，涉及高血壓、高脂血症、PCI術後、器官移植術後、危重症營養支持、隱匿性藥物不良反應等多種疾病藥物治療的思路和舉措，朝陽臨床藥師基於紮實的藥學專業知識和不斷積累的臨床經驗，抽絲剝繭，揭秘藥物治療相關問題。

01 慢病精準用藥管理篇

案例1 做「個體化」的安全用藥管家

案例2 將用藥化繁為簡——精準用藥門診複雜病例藥物重整1例

案例3 量體裁衣，細心重整，一個都不能少——1例精準用藥門診案例思考

案例4 1例老年患者多重用藥導致多種可疑藥物不良反應的治療選擇

案例5 降壓調脂不簡單，找對藥物是關鍵——如何縮短患者曲折的試藥過程

案例6 都是降壓藥「惹的禍」——精準用藥門診藥物不良反應的發現與處置1例

案例7 基因助力精準降脂方案的制定

案例8 腿部酸痛是為何，對因治療需重視

案例9 做完支架不容易，一路呵護更重要——1例經皮冠狀動脈介入治療術後患者全方位藥物重整

案例10 如何精準駕馭氯吡格雷的使用？

案例11 主動脈夾層術後合併反覆腦出血——真是抗凝葯惹的禍嗎？

案例12 血尿的元兇-是葯還是瘤？

案例13 識別低鈉血症和阿司匹林過敏背後的真兇

案例14 1例皮膚瘙癢伴嗜酸性粒細胞增多數年患者的解脫

案例15 皮疹瘙癢誰之過——剝絲抽繭的精準治療

案例16 甜蜜惹的禍——兒童「多動症」的判誤

02 臨床藥師藥物治療管理篇

案例1 這個發熱不尋常 ——1例5-羥色胺綜合征患者抗感染治療決策

案例2 「癰」非小疾——CA-MRSA感染治療藥物的選擇

案例3 假作真時真亦假——從病原學定位兒童顱內感染的治療

案例4 1+1＜1 ——抗感染治療中不可小覷的藥物相互作用

案例5 1例糖尿病並發毛黴菌感染繼發腎功能不全患者的抗真菌治療

案例6 免疫抑製劑血葯濃度合理穩定是王道——1例異體腎移植狀態伴發急性心肌梗死患者藥物調整

案例7 百轉千回的肝移植術後患者多學科會診1例 ——感染、排斥、藥物相互作用縱橫交錯

案例8 肝移植術後患者用藥管理中藥師價值的體現——飲食、TDM、臨床經驗多管齊下

案例9 他克莫司劑量？因人而異！——他克莫司應用時的劑量問題

案例10 以治療為基礎的全方面藥學監護——警惕治療過程中的特殊情況

案例11 千變萬化的降壓方案——腎移植術後高血壓患者的管理

案例12 抗栓治療，因人而異——氯吡格雷和替格瑞洛的選擇

案例13 抗栓和出血，如何平衡——權衡抗栓治療的利與弊

案例14 根據基因特點調整肺栓塞患者華法林個體化抗凝劑量

案例15 以肺栓塞為主要臨床表現的抗磷脂綜合征

案例16 HIT抗凝治療有學問

案例17 臨床藥師參與1例重症急性胰腺炎患者營養支持治療

案例18 高齡患者個體化營養支持

案例19 1例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的營養支持

案例20 不良反應纏身的老人：如何從30種葯減到13種？

案例21 藥師參與1例潰瘍性結腸炎的藥物治療

案例22 腎功能不全的糖尿病患者——如何選擇降糖葯

案例23 容易被忽略的突發急症幫凶：低磷血症——監護室嚴重的低磷血症患者的藥物調整及監護

03 藥物不良反應發現與處理篇

案例1 酚磺乙胺注射液引發呼吸困難等過敏反應

案例2 孟魯司特鈉引發血小板嚴重減少1例

案例3 莫西沙星注射液導致全身皮疹的遲髮型過敏反應

案例4 草木犀流浸液片與華法林聯合應用致INR快速升高3例

案例5 1例羥氯喹引起QT間期延長的不良反應分析

案例6 術後發熱的起因：感染還是藥物？

案例7 抗抑鬱葯鮮為人知的ADR——抗抑鬱藥引起的肺栓塞

案例8 抓住治療要點，優化治療方案——腎移植術後糖尿病患者的管理

案例9 不明原因的單純白細胞降低——腎移植患者不良反應的處理

04 朝陽藥師工作心得

關於核心內容

核心一

體現精準用藥給慢病治療帶來的可喜變化。

核心二

體現器官移植臨床藥師的重要臨床價值。

核心三

體現臨床藥師藥物治療管理的必要性。

核心四

體現隱匿性葯源性疾病發現的重要性。

核心五

體現藥物基因組學良好的臨床實踐應用價值。

實踐出真知，滿滿的乾貨啊！借鑒意義不可謂不大！

通過對案例的回顧、剖析及相關知識點的拓展，相信可以對廣大藥師小夥伴構建臨床思維，完善藥物治療知識體系，解決藥物臨床應用中實際問題提供大大的助力！

關於精準用藥門診

2015年6月29日國內第一個由藥學人員籌建的門診——精準用藥門診，在北京朝陽醫院開診。

這是中國醫院藥學領域的一次嘗試性的創新工作，標誌著朝陽醫院的藥師們正式從幕後走到台前，與醫護人員並肩作戰，為患者私人訂製個性化的精準用藥方案，為患者安全有效經濟用藥「保駕護航」。

精準用藥門診成為北京朝陽醫院的又一張「新名片」：提高藥物療效，減少藥物不良反應和葯源性疾病發生，降低患者用藥經濟負擔。

關於意義

一是滿足患者藥物治療需求。

二是彰顯藥師合理用藥價值。

三是規範慢病治療模式，提高規範管理達標率。

關於特色

開診以來，精準用藥門診形成了重點解決用藥「疑難雜症」的專科特色，經過近三年的積澱，診療特色逐漸凸顯。

一是採取團隊出診方式，全方位、多層次剖析和解決患者藥物治療問題。

二是藥物基因檢測助力藥物精準選擇和葯源性疾病的發現及處理。

三是消除患者多疾病、服用多藥物、就診多科室的煩惱，對患者進行全程精細化用藥管理。

關於運行模式

精準用藥門診經過前期不斷模式和優化，逐漸形成了較為成熟的出診模式，制定標準化規程（圖1），建立精準用藥「門診-實驗室-門診」的閉環管理模式，為臨床提供精準用藥技術支撐。

關於成效

通過對慢病患者進行精準用藥管理，不僅降低了患者選葯和試藥的隨意性，避免了藥物不良反應和葯源性性疾病對患者的傷害，還提高了藥物療效，減少了藥品花費及未來疾病治療費用，真正達到了「既看病，又看葯」的治療效果。

關於發展規劃

北京朝陽醫院精準用藥門診的成功，帶動了北京市乃至全國藥學門診的發展。

2017年，為了更好地解決慢病治療率低、知曉率低、控制率低等問題，朝陽醫院精準用藥團隊牽頭啟動「中國慢病人群精準用藥研究及應用項目」，站在「健康中國」的高度，聚焦慢病管理中的合理用藥問題，全國各區域協同創新，在實踐中統一行業標準，現已有32家醫院參與其中，同時逐漸向基層社區醫院延伸，探索更為簡便有效的雙向轉診和遠程會診模式；探討建立中國慢病人群藥物基因組學資料庫，探索一種以基因檢測為基礎的慢病人群的精準用藥新模式，真正實現個體化合理用藥、精益化慢病管理的目標。

好評一片

精準用藥門診極大地拓展了醫院藥學的服務對象，同時也為醫院藥學工作理論與實踐，指明了方向，這畢竟是一個領域、一條戰線的推進，令人振奮的是，朝陽藥學精準用藥門診的成立，在醫院藥學工作理論與實踐領域建立了地方高地，提高了藥學服務的水準，為廣大藥學工作者提供了借鑒經驗。

本書既是對「精準用藥門診」這項工作的現階段成果總結，更是鞭策朝陽藥學人繼續前行的動力，其意義不僅在於為提升社會工作者的實務水平提供借鑒，更在於讓社會各界了解和認識這項工作，吸納更多的力量參加此項工作。

——首都醫科大學附屬北京朝陽醫院理事長

對人類福祉不斷追求的大愛之心，推動著我們在醫院藥學工作中不斷前行，寥寥數語不能盡言，願更多同朝陽藥學團隊一樣的有志藥師，一起攜手並進，為實現提升祖國醫藥衛生事業發展、造福人類健康的共同願景，而努力奮鬥。

——鄭州大學第一附屬醫院黨委副書記、中華醫學會臨床藥學分會主任委員

北京朝陽醫院葯事部以自身實踐經驗，撰寫了一本高水平指導藥學服務實踐的書籍《解密朝陽之臨床用藥思維構建》，該書實用性強，緊密結合藥師的實際工作，從臨床中來到臨床中去，從用藥中來、到藥用中去，把握藥物治療思維和理論的前瞻性，指引藥學進程的導向；強化藥學服務的內容，突出藥物治療目的、治療原則、治療階梯、用藥監護、慢病管理與患者教育等內容，使藥師實現現代疾病治療中的「辯證、循證、個體化」思維和準則。

在用藥監護方面，涉及了選藥方案、給葯適宜時間決策、用藥風險、不良反應防範、藥物相互作用等臨床應當規避和注意的問題。凝聚朝陽醫院藥學團隊用藥智慧與經驗的這本書，為全國藥師素質教育、專業技能和系統培訓提供了教材，也將成為廣大藥師在實際工作中的良師益友，成為解決實際難題的最好工具。

新時代需要更多的優秀藥學工作者早日成才，這是人民的期望，時代的呼喚。我高興為此書作序，並真誠地向藥學同道推薦此書。

——北京協和醫院副院長中華醫學會臨床藥學分會副主任委員

目前，臨床藥學的發展在全國各地區均處在摸索中前進，學科的健康發展一定是建立在可持續的累積之上。朝陽藥學團隊在劉麗宏主任藥師的帶領下將他們的多年實踐經驗進行總結與凝練，為打牢臨床藥學學科基礎，提高知識傳承和創新水平，加快建立臨床藥學專業下的學科體系，為臨床藥學學科蓬勃發展，也為建立高水平的臨床藥師隊伍注入了股源泉。

本書既有一定的系統性和理論性，也有一定的實用性和指導性，可以為臨床醫護人員在用藥提供參考，亦可為藥師在醫囑審核、合理用藥方面提供指導，同時，為國家全面深化醫療衛生改革的戰略部署和社會發展需要，培養創新型、應用型、複合型優秀臨床藥學人オ，提供了很好的教材。

希望本書的出版能加強同行間的學術交流，推動我國醫院藥學的健康發展。謹以此為序，祝我國臨床藥學專業不斷進步、蓬勃發展。

——北京朝陽醫院泌尿腎病診療中心主任、泌尿外科主任