楊紅教授：易誤診為克羅恩病的小腸感染性疾病

克羅恩病（CD）的臨床表現複雜多樣，而診斷沒有金標準，因此CD的診斷和鑒別診斷一直是臨床的難點和重點。

特別是一些小腸感染性疾病，可能出現類似的臨床表現和內鏡特徵，在診斷過程中需要仔細進行鑒別診斷。

來自北京協和醫院的楊紅教授，在2018長沙炎症性腸病臨床焦點論壇上，介紹了「誤診為CD的小腸感染性疾病」。

先介紹一個病例：

患者男性，47歲，2016年4月18日飲過夜飲品4小時後臍周陣發絞痛，VAS 5-6分，伴腹瀉，褐色糊狀便，4-5次/日，每次300ml。

4月22日，出現暗紅色血便，3~8次/日，每次100~300ml，仍有腹痛。

血常規：WBC 13.47×109/L，NEUT% 82.1%，HGB 130 g/L，PLT 382×109/L。

肝腎功能：Alb 34.4g/L，GGT 212.7 U/L，ALP 143.5 U/L，TB 16.4 μmol/L，DB 7.7 μmol/L，Cr 69 μmol/L；ESR 98 mm/h，CRP 320mg/L。

糞便常規：紅黃色軟便，可見紅白細胞。糞便培養未見沙門菌及志賀菌。

臨床處理：予禁食水、抑酸、補液、止血、喹諾酮類抗感染治療後無好轉。

5月6日，進行胃鏡檢查。胃鏡發現：胃底、胃體、胃竇多發黏膜破潰、自發出血伴小血腫，胃黏膜表面瀰漫性充血水腫，表覆較多血性液體。食管、十二指腸黏膜未見異常 。

5月9日，進行結腸鏡。進鏡至直乙交界處，可見瀰漫性黏膜充血水腫，多發糜爛、出血斑，散在深鑿樣不規則潰瘍，可見自發性滲血。

病理結果：（直腸）結腸黏膜呈急性及慢性炎，隱窩結構紊亂，可見隱窩炎及隱窩膿腫。免疫組化：CMV(-)；原位雜交：CMV ISH(-)，EBER ISH(-)。

臨床處理：繼續積極抗感染，積極行黏膜培養：細菌、真菌(-)。黏膜病理請細菌室教授閱片發現：革蘭陽性芽孢桿菌

患者恢復半流食，體溫正常，無明顯不適，大便1次/日，黃色成形便。序貫口服甲硝唑出院。

出院診斷：感染繼發性血管炎可能性大，芽孢桿菌感染可能性大，胃結腸受累，胰腺炎，膽管受累不除外。

2016年12月14日，進行腸鏡檢查，發現升結腸輕度黏膜充血，黏膜修復期改變；余結腸、直腸瀰漫性黏膜修復期改變，多發白色瘢痕和炎性息肉，未見活動期潰瘍改變。

2017年1月，無明顯誘因再發少量便血2天，無腹痛、里急後重等，當地醫院直腸鏡：直腸中下段充血水腫明顯，表面糜爛、潰瘍。予美沙拉嗪栓劑治療後癥狀緩解。

2017年3月14日，因2次黃色稀便自服甲硝唑，至3月30日開始腹瀉，4-5次/天，約100 ml/次，為紅褐色糊狀便，伴臍周鈍痛，VAS 1-2分，便後緩解。

炎症指標：hsCRP 12.8050.48 mg/L，ESR 5182 mm/h。

糞便常規+OB：大量紅、白細胞，OB(+)；細菌培養：銅綠假單胞菌、產氣腸桿菌；真菌塗片、抗酸染色(-)。

血CMV、EBV、T-SPOT.TB、肥達外斐試驗(-)；G試驗10379.5 pg/ml, GM試驗 0.43 pg/ml，ANCA P(+)1:20, PR3-ANCA 153 RU/ml。

小腸CT重建：結腸管壁增厚，結腸袋消失，呈鉛管樣改變，增強掃描見受累腸管黏膜面異常強化，系膜側小血管影增多；考慮可符合炎性腸病（結腸病變處於活動期）；胰腺萎縮 。

2017年4月28日，行結腸鏡，見迴腸末端黏膜正常，回盲部、結腸多發瀰漫充血、淺潰瘍形成，降結腸、直腸黏膜部分正常。

結腸活檢細菌塗片/培養、真菌塗片/培養、抗酸染色、奴卡菌染色(-)。

結腸鏡病理：小腸黏膜、結腸黏膜顯急性及慢性炎，可見炎性滲出物、壞死物伴肉芽組織形成。CMV(-)、EBER ISH(-)；PAS染色、抗酸-TB、六胺銀(-) 。

臨床處理：入院後予安素腸內營養支持，繼續口服美沙拉嗪、腸道益生菌。使用亞胺培南、頭孢美唑+甲硝唑抗感染，自5月2日起出現發熱，體溫最高達 38℃，腹痛、便血基本同前 。

經MDT討論及專業組查房，考慮感染性腸炎不能解釋病情全貌，綜合目前臨床表現考慮炎症性腸病可能性大，建議加用激素控制病情。

自2017年5月6日開始，使用潑尼松60 mg qd口服治療，患者體溫恢復正常，腹瀉、便血改善，炎症指標下降。

出院門診隨診，激素規律減量，目前激素已減停。

修正診斷：感染繼發系統性血管炎，IBD不除外。

（ 病例結束 ）

這個病例帶來的思考－感染不僅僅累及結腸

目前對小腸疾病認識相對不足

小腸病變檢查相對困難

影像學診斷黏膜病變敏感性低

活檢標本不易檢出病原體

重複評估，患者常常依從性不足

一、

認識小腸感染－病毒

常見的病毒：腺病毒，杯狀病毒，輪狀病毒，星狀病毒，諾沃克病毒，CMV，EBV。

病理生理學和臨床表現：絨毛縮短，吸收障礙；水樣便；發熱。

二、

認識小腸感染－細菌

常見的細菌：沙門氏菌，志賀氏菌，耶爾森菌，出血性大腸桿菌，空腸彎麴菌，氣單胞菌，難辨梭芽孢桿菌。

臨床表現：侵犯腸壁、產生毒素、片狀假膜；發熱；腹瀉；腹痛；便血。

耶爾森菌感染

腸道表現：肉芽腫性迴腸炎、闌尾炎、腸系膜淋巴結炎；

腸外表現：結節性紅斑，反應性關節炎

治療：喹諾酮類或第三代頭孢

空腸彎麴菌

腸外表現：Guillain-Barre syndrome，反應性關節炎,心血管併發症

治療：喹諾酮類

歐洲胃腸道感染常見病原體：沙門氏菌，空腸彎麴菌，耶爾森菌。

中國常見空腸彎麴菌感染，耶爾森菌感染率0.5%左右。

三、

認識小腸感染－真菌

常見的真菌：組織漿菌，球孢子菌。

多發生於免疫缺陷個體，臨床表現為：腹瀉、發熱、腹痛。

組織漿菌：迴腸末段／結腸受累，治療使用兩性黴素B

環孢子菌：小腸受累，治療使用兩性黴素B或氟康唑

四、

認識小腸感染－寄生蟲

常見的寄生蟲包括：溶組織內阿米巴，蘭氏賈第鞭毛蟲，隱孢子蟲 ，類圓線蟲病，旋毛蟲病。

鞭毛蟲

臨床表現：脂肪瀉、腹脹、發熱，吸收不良、體重下降。

組織學：絨毛縮短、固有層炎症高度近潤、黏膜檢測賈第蟲滋養體。

治療：甲硝唑。

隱孢子蟲

臨床表現：胃、迴腸末段、結腸均可受累，非特異炎症，上皮表面可見其存在；

治療：硝唑尼特

溶組織內阿米巴

臨床表現：表現燒瓶樣潰瘍，右半結腸和左半結腸受累，潛伏期可以數年。

治療：甲硝唑，巴龍黴素及雙碘喹啉。

蠕蟲

臨床表現：腹痛、便血、嗜酸細胞增高，小腸和結腸受累。

總結

2018中國IBD診斷和治療共識中，提出IBD的診斷沒有金標準；

感染與IBD，有著千絲萬縷的關係；

應高度重視患者的隨訪；

用藥應抱著「謹慎的態度」；

重視多學科合作

作者：瀋水 來源：IBD學術情報官

攜手消化，天天乾貨！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！