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楊紅教授:易誤診為克羅恩病的小腸感染性疾病

克羅恩病(CD)的臨床表現複雜多樣,而診斷沒有金標準,因此CD的診斷和鑒別診斷一直是臨床的難點和重點。

特別是一些小腸感染性疾病,可能出現類似的臨床表現和內鏡特徵,在診斷過程中需要仔細進行鑒別診斷。

來自北京協和醫院的楊紅教授,在2018長沙炎症性腸病臨床焦點論壇上,介紹了「誤診為CD的小腸感染性疾病」。

先介紹一個病例:

患者男性,47歲,2016年4月18日飲過夜飲品4小時後臍周陣發絞痛,VAS 5-6分,伴腹瀉,褐色糊狀便,4-5次/日,每次300ml。

4月22日,出現暗紅色血便,3~8次/日,每次100~300ml,仍有腹痛。

血常規:WBC 13.47×109/L,NEUT% 82.1%,HGB 130 g/L,PLT 382×109/L。

肝腎功能:Alb 34.4g/L,GGT 212.7 U/L,ALP 143.5 U/L,TB 16.4 μmol/L,DB 7.7 μmol/L,Cr 69 μmol/L;ESR 98 mm/h,CRP 320mg/L。

糞便常規:紅黃色軟便,可見紅白細胞。糞便培養未見沙門菌及志賀菌。

臨床處理:予禁食水、抑酸、補液、止血、喹諾酮類抗感染治療後無好轉。

5月6日,進行胃鏡檢查。胃鏡發現:胃底、胃體、胃竇多發黏膜破潰、自發出血伴小血腫,胃黏膜表面瀰漫性充血水腫,表覆較多血性液體。食管、十二指腸黏膜未見異常 。

5月9日,進行結腸鏡。進鏡至直乙交界處,可見瀰漫性黏膜充血水腫,多發糜爛、出血斑,散在深鑿樣不規則潰瘍,可見自發性滲血。

病理結果:(直腸)結腸黏膜呈急性及慢性炎,隱窩結構紊亂,可見隱窩炎及隱窩膿腫。免疫組化:CMV(-);原位雜交:CMV ISH(-),EBER ISH(-)。

臨床處理:繼續積極抗感染,積極行黏膜培養:細菌、真菌(-)。黏膜病理請細菌室教授閱片發現:革蘭陽性芽孢桿菌

患者恢復半流食,體溫正常,無明顯不適,大便1次/日,黃色成形便。序貫口服甲硝唑出院。

出院診斷:感染繼發性血管炎可能性大,芽孢桿菌感染可能性大,胃結腸受累,胰腺炎,膽管受累不除外。

2016年12月14日,進行腸鏡檢查,發現升結腸輕度黏膜充血,黏膜修復期改變;余結腸、直腸瀰漫性黏膜修復期改變,多發白色瘢痕和炎性息肉,未見活動期潰瘍改變。

2017年1月,無明顯誘因再發少量便血2天,無腹痛、里急後重等,當地醫院直腸鏡:直腸中下段充血水腫明顯,表面糜爛、潰瘍。予美沙拉嗪栓劑治療後癥狀緩解。

2017年3月14日,因2次黃色稀便自服甲硝唑,至3月30日開始腹瀉,4-5次/天,約100 ml/次,為紅褐色糊狀便,伴臍周鈍痛,VAS 1-2分,便後緩解。

炎症指標:hsCRP 12.8050.48 mg/L,ESR 5182 mm/h。

糞便常規+OB:大量紅、白細胞,OB(+);細菌培養:銅綠假單胞菌、產氣腸桿菌;真菌塗片、抗酸染色(-)。

血CMV、EBV、T-SPOT.TB、肥達外斐試驗(-);G試驗10379.5 pg/ml, GM試驗 0.43 pg/ml,ANCA P(+)1:20, PR3-ANCA 153 RU/ml。

小腸CT重建:結腸管壁增厚,結腸袋消失,呈鉛管樣改變,增強掃描見受累腸管黏膜面異常強化,系膜側小血管影增多;考慮可符合炎性腸病(結腸病變處於活動期);胰腺萎縮 。

2017年4月28日,行結腸鏡,見迴腸末端黏膜正常,回盲部、結腸多發瀰漫充血、淺潰瘍形成,降結腸、直腸黏膜部分正常。

結腸活檢細菌塗片/培養、真菌塗片/培養、抗酸染色、奴卡菌染色(-)。

結腸鏡病理:小腸黏膜、結腸黏膜顯急性及慢性炎,可見炎性滲出物、壞死物伴肉芽組織形成。CMV(-)、EBER ISH(-);PAS染色、抗酸-TB、六胺銀(-) 。

臨床處理:入院後予安素腸內營養支持,繼續口服美沙拉嗪、腸道益生菌。使用亞胺培南、頭孢美唑+甲硝唑抗感染,自5月2日起出現發熱,體溫最高達 38℃,腹痛、便血基本同前 。

經MDT討論及專業組查房,考慮感染性腸炎不能解釋病情全貌,綜合目前臨床表現考慮炎症性腸病可能性大,建議加用激素控制病情。

自2017年5月6日開始,使用潑尼松60 mg qd口服治療,患者體溫恢復正常,腹瀉、便血改善,炎症指標下降。

出院門診隨診,激素規律減量,目前激素已減停。

修正診斷:感染繼發系統性血管炎,IBD不除外。

( 病例結束 )

這個病例帶來的思考-感染不僅僅累及結腸

目前對小腸疾病認識相對不足

小腸病變檢查相對困難

影像學診斷黏膜病變敏感性低

活檢標本不易檢出病原體

重複評估,患者常常依從性不足

一、

認識小腸感染-病毒

常見的病毒:腺病毒,杯狀病毒,輪狀病毒,星狀病毒,諾沃克病毒,CMV,EBV。

病理生理學和臨床表現:絨毛縮短,吸收障礙;水樣便;發熱。

二、

認識小腸感染-細菌

常見的細菌:沙門氏菌,志賀氏菌,耶爾森菌,出血性大腸桿菌,空腸彎麴菌,氣單胞菌,難辨梭芽孢桿菌。

臨床表現:侵犯腸壁、產生毒素、片狀假膜;發熱;腹瀉;腹痛;便血。

耶爾森菌感染

腸道表現:肉芽腫性迴腸炎、闌尾炎、腸系膜淋巴結炎;

腸外表現:結節性紅斑,反應性關節炎

治療:喹諾酮類或第三代頭孢

空腸彎麴菌

腸外表現:Guillain-Barre syndrome,反應性關節炎,心血管併發症

治療:喹諾酮類

歐洲胃腸道感染常見病原體:沙門氏菌,空腸彎麴菌,耶爾森菌。

中國常見空腸彎麴菌感染,耶爾森菌感染率0.5%左右。

三、

認識小腸感染-真菌

常見的真菌:組織漿菌,球孢子菌。

多發生於免疫缺陷個體,臨床表現為:腹瀉、發熱、腹痛。

組織漿菌:迴腸末段/結腸受累,治療使用兩性黴素B

環孢子菌:小腸受累,治療使用兩性黴素B或氟康唑

四、

認識小腸感染-寄生蟲

常見的寄生蟲包括:溶組織內阿米巴,蘭氏賈第鞭毛蟲,隱孢子蟲 ,類圓線蟲病,旋毛蟲病。

鞭毛蟲

臨床表現:脂肪瀉、腹脹、發熱,吸收不良、體重下降。

組織學:絨毛縮短、固有層炎症高度近潤、黏膜檢測賈第蟲滋養體。

治療:甲硝唑。

隱孢子蟲

臨床表現:胃、迴腸末段、結腸均可受累,非特異炎症,上皮表面可見其存在;

治療:硝唑尼特

溶組織內阿米巴

臨床表現:表現燒瓶樣潰瘍,右半結腸和左半結腸受累,潛伏期可以數年。

治療:甲硝唑,巴龍黴素及雙碘喹啉。

蠕蟲

臨床表現:腹痛、便血、嗜酸細胞增高,小腸和結腸受累。

總結

2018中國IBD診斷和治療共識中,提出IBD的診斷沒有金標準;

感染與IBD,有著千絲萬縷的關係;

應高度重視患者的隨訪;

用藥應抱著「謹慎的態度」;

重視多學科合作

作者:瀋水 來源:IBD學術情報官

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