挑戰心電圖：藥物性心律失常

導語

心電圖病例學習

作者：沿若

來源：醫學論壇網

一名72歲的女性，每天兩次口服美托洛爾5mg，每天兩次氟卡胺150mg用於心臟節律控制，每天2mg醋氨甲酚用於嘔吐，暈厥，疲勞持續3天。體格檢查顯示心率為110次/分，血壓為106/78mmHg，室內空氣下全身氧飽和度為98%。血清鉀為3.76 mEq/L，血清鎂為1.8 mg/L，血清鈉為124 mEq/L，血清肌酐為1.1 mg/dL。ECG的顯示如圖1所示。診斷是什麼，應該如何治療?

圖1所示。

心電圖顯示一個規律的寬複合心動過速波，速度為每分鐘110次，QRS持續時間為240ms。可能要考慮的鑒別診斷包括:

A. 心房顫動1:1房室傳導

B. 竇性心動過速或室上性心動過速，QRS擴大可歸因於氟卡胺

C. 室性心動過速

心電圖顯示一個規律的寬複合心動過速波，有左束支阻滯圖顯形狀，西北軸以及在胸導聯上的負向整合。心率不齊的主要原因是心房顫動，這種心律失常通常是由氟卡胺引起的。該葯延長了房顫周期長度，反而通過促進1:1的心房傳導增加了心室率。在1:1顫振的情況下，由於氟卡胺誘導的心內傳導速度減慢(使用依賴)，所以導致QRS波較寬。然而，對V2導聯的仔細檢查顯示P波相對於ST段的扭曲，表明VA分離並證實了室性心動過速的診斷(圖2A中的紅色箭頭)。在胸導聯中，QRS為負向，在aVR導聯中為正向，表明室中隔出口與心室基部去極化。本患者搶救中，曾兩次嘗試直流200 J電療法，但未成功。在30分鐘內靜脈注射碳酸氫鈉(100 mEq)終止心動過速，恢復竇性節律，QRS持續時間為100 ms(圖2B)。心臟MRI檢查顯示雙心室功能正常，無瘢痕。

圖2。A，心電圖顯示廣泛複雜的心動過速，速度為每分鐘110下，VA解離(以紅色箭頭標記)。其他顯著特徵包括：負向複合波、西北向軸、QRS波寬(260 ms)、碎片性QRS波群(導聯 II)。

氟卡胺，一種IC類藥物，是作用於鈉離子通道的慢性反應型抗心律失常藥物，推遲鈉通道從失活狀態復活(τrecovery > 10 s)。它主要與激活/開放鈉通道結合，對其產生功能依賴性阻斷。在結構正常的心臟患者中，氟卡尼誘導的傳導減慢可能通過創造功能傳導阻滯區域，促進無固定解剖障礙(如疤痕)的再入。氟卡尼加重了心肌傳導特性的自然空間異質性，導致傳導延遲和功能塊區域的形成，從而促進再入。鈉通道電流的速率依賴性抑制可導致顯著的心電異源性，其中傳導延遲和復極化分散協同作用，誘發心律失常。

由於強烈的鈉通道阻滯增加了細胞去極化的電壓閾值，IC類藥引起的室性心動過速往往對直接電復律具有抵抗性。有報道稱靜脈注射利多卡可治療因氟卡因引起的室性心律失常。然而，利多卡因可能通過進一步減慢脈衝傳導而加劇心律失常，因此應該注意觀察。高滲鈉鹽、重碳酸鹽或乳酸鹽是鈉通道阻滯劑中毒的治療選擇方案。碳酸氫鈉增加血清pH值和細胞外鈉離子濃度，使藥物從受體位點轉移，鹼化降低藥物的自由濃度。高滲碳酸氫鈉的劑量為1 mEq/kg bolus(範圍為0.55-3.0 mEq/kg)，注射15 - 20mEq /h，維持目標pH 7.50 - 7.60.

參考文獻：

1.Brugada J, Boersma L, Kirchhof C, Allessie M. Proarrhythmic effects of flecainide. Experimental evidence for increased susceptibility to reentrant arrhythmias.Circulation. 1991;84:1808–1818.

2.Krishnan SC, Antzelevitch C. Flecainide-induced arrhythmia in canine ventricular epicardium. Phase 2 reentry?Circulation. 1993;87:562–572.

3.Di Grande A, Giuffrida C, Narbone G, Le Moli C, Nigro F, Di Mauro A, Pirrone G, Tabita V, Alongi B. Management of sodium-channel blocker poisoning: the role of hypertonic sodium salts.Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010;14:25–30.

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