缺血性腸病的診斷與治療

缺血性腸病（ischemicboweldisease）

是因腸壁缺血、乏氧，最終發生梗死的疾病。本病多見於患動脈硬化、心功能不全的老年患者。病變多以結腸脾曲為中心呈節段性發生。造成結腸缺血的直接原因多為腸系膜動、靜脈，特別是腸系膜上動脈因粥樣硬化或血栓形成引起的血管閉塞及狹窄。心力衰竭、休克引起血壓降低，腸局部供血不足也可成為發病原因。

可分為急性腸系膜缺血（AMI）、慢性腸系膜缺血（CMI）、和缺血性結腸炎（IC）三種，由於AMI雖然發病率低，但是死亡率很高，希望能引起大家的重視。

由於本病臨床資料較少，本文不足之處還請各位專家老師批評指正。

癥狀

1

AMl：

AMI的三聯征：

劇烈上腹痛或臍周痛而無相應的體征，器質性心臟病合併心房顫動，胃腸道排空障礙。AMI常以突發劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉為主要癥狀，約75％患者大便潛血陽性，15％患者可伴有血便；部分患者可出現腸梗阻；部分重症患者可出現潰瘍及穿孔。本病起病急，早期無特異表現，病死率高。約80％患有腸系膜動脈阻塞是由動脈粥樣硬化和風濕性心臟病引起的，其次是血管造影后動脈粥樣硬化斑塊脫落所致，該病不同類型具有各自臨床特點。

2

CMI：

典型癥狀為餐後腹痛、畏食和體質量減輕。主要表現為反覆發生的與進食有關的腹痛，腹痛可為持續性鈍痛。程度不一，定位不明確，以臍周或左下腹多見（與缺血的腸段有關），多發生於餐後15～30 min。1～2 h達高峰，隨後腹痛逐漸減輕，蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛緩解。

3

IC：

典型癥狀為腹痛，多位於左下腹，為突發性絞痛，輕重不一，進食後加重。腹痛時多伴有便意。部分患者可在24 h內排出與糞便相混合的鮮紅色或暗紅色血便。其他癥狀有厭食、噁心、嘔吐、低熱等；體檢可發現腹部輕中度壓痛、低熱、心率加快；發生腸梗死時可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌 緊張、腸鳴音逐漸減弱甚至消失等腹膜炎的體征。

病因

靜息狀態下胃腸道動脈血流量占心排血量的10％，而運動或進餐後消化道血流量變化較大。引起本病的主要病理基礎是局部血管病變、血流量不足或血液的高凝狀態。

危險因素主要有：心力衰竭、心律失常、心房顫動、各種原因所致的休克、動脈血栓形成、機械性腸梗阻等。

醫源性因素有動脈瘤切除術、主動脈手術、冠狀動脈搭橋術、腸切除術、腸鏡、鋇灌腸、婦科手術等；

藥物因素有可卡因、達那唑、地高辛、雌激素、苯異丙胺、利尿劑、非甾體抗炎葯等，均可導致老年人缺血性腸病發生。

檢查

1

實驗室檢查：

外周血白細胞增高，常>10×109/L。大便潛血常陽性。血清肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、鹼性磷酸酶（ALP）也可增高。但血清酶和生化指標的測定對AMI診斷缺乏特異性。有學者提出D--二聚體升高對本病診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴重程度的關係仍需進一步研究。

2

腹部X線檢查：

是AMI最基本的檢查。最典型徵象是「指壓痕」征，為增厚的腸壁黏膜下水腫所致。部分患者因腸痙攣致腸腔內氣體減少，亦有部分患者因腸梗阻範圍較廣致腸腔內充滿氣體。

腸系膜動脈栓塞

3

超聲檢查：

為無創性影像學檢查，操作簡便、迅速而有效。B型超聲能顯示腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞；脈衝多普勒超聲能測定血流速度，對血管狹窄有較高的診斷價值。超聲檢查其他徵象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈一腸系膜靜脈內積氣。

4

計算機體層攝影術（CT）檢查：

CT增強掃描和CT血管成像（CTA）可觀察腸系膜動脈主幹及其二級分支的解剖情況。

CT平掃SMV密度增高

SMV栓塞

5

磁共振成像（MRI）檢查：

一般不作為急診檢查方法。MRl可顯示腸系膜動、靜脈主幹及主要分支的解剖，但對判斷狹窄程度有一定假陽性率。MRI對判斷血栓的新舊、鑒別可逆性和不可逆性腸缺血有很高價值。

6

腸鏡檢查：

是缺血性結腸炎主要診斷方法。鏡下表現為腸黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血， 黏膜呈暗紅色，血管網消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成。病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其癥狀消失快，病變恢復快，是與其他腸炎相鑒剮的關鍵之一。鏡下所見出血結節是IC的特徵性表現。由黏膜下出血或 水腫形成所致。病理組織學可見黏膜下層有大量 纖維素血栓和含鐵血黃素細胞，為此病特徵。

AMI如累及結腸，內鏡改變與IC大致相同；CMI內鏡檢查無確切意義，但可排除其他疾病。

AMI：可見黏膜淤血、出血、水腫並有多量黏液附著（楊喜洋）

7

選擇性血管造影：

是AMI診斷的金標準，並可在診斷的同時直接進行血管內藥物灌注治療和介入治療。但對於選擇性血管造影正常者，不能除外非閉塞性血管缺血。

腸系膜血管造影

診斷

一、診斷

1

AMI：

AMI表現為急性嚴重腹痛，癥狀和體征嚴重程度不成比例，體征常不明顯。診斷較困難。臨床觀察中如出現腹部壓痛逐漸加重、反跳痛及肌緊張等，則為腸缺血進行性加重的表現。強烈提示已發生腸壞死。腹部X線檢查可見「指壓痕」征、黏膜下肌層或漿膜下氣囊征。CT檢查可見腸系膜上動脈不顯影、腔內充盈缺損。動脈造影有助於鑒別診斷。腸黏膜組織病理學檢查以缺血性改變為主要特點，如伴有血管炎、血栓形成及血管栓塞病變者即可確診。

2

CMI：

診斷主要依據臨床癥狀和先進的影像學檢查。臨床癥狀為反覆發作性腹痛，少數患者可出現脂肪瀉；患者呈慢性病容，消瘦，腹軟無壓痛， 叩診呈鼓音，上腹部常可聞及血管雜音。動脈造影、CT血管成像、核磁血管成像、超聲等影像學檢查有助於診斷CMI。

3

IC：

老年人出現不明原因的腹痛、血便、腹瀉、或腹部急腹症表現者應警惕結腸缺血的可能。

二、鑒別診斷

1

膽囊炎和膽石症：

常有膽絞痛病史，疼痛位於右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿澱粉酶輕度升高。B超、CT、MRI或X線膽道造影可鑒別。

2

消化性潰瘍急性穿孔：

有典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視下見膈下有遊離氣體等。

3

潰瘍性結腸炎：

腹瀉，多伴膿血便。內鏡檢查潰瘍淺，充血，出血明顯。可有假息肉，病變分布連續，絕大多數直腸受累。

4

急性胰腺炎：

急性上腹痛、噁心、嘔吐、發熱、血清和尿澱粉酶顯著升高，CT檢查有助鑒別。

5

慢性胰腺炎：

反覆發作或持續性腹痛、腹瀉，或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病等，行逆行性胰膽管造影和CT有助鑒別。

6

胰腺癌：

臨床表現為上腹痛、進行性消瘦和黃疸。上腹捫及腫塊，影像學檢查可見胰腺佔位性病變。

治療

一、一般治療原則

對懷疑腸系膜缺血的患者應立即禁食，必要時胃腸減壓、靜脈營養支持。應密切監測血壓、脈搏、每小時尿量，必要時測中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓。積極治療原發病。糾正水、電解質平衡紊亂。 早期使用廣譜抗生素預防菌血症。

二、藥物治療

1

AMI的治療：

初期處理：復甦，包括減輕急性充血性心力衰竭，糾正低血壓、低血容量和心律失常；

早期應用廣譜抗生素；

應用血管擴張劑（罌粟鹼）；

抗栓治療：急性期抗血小板治療，阿司匹林或氯吡格雷，抗凝及溶栓製藥，主要適用於腸系膜靜脈血栓形成，確診後儘早使用尿激酶50萬U，靜脈滴注，1次/d，溶栓治療；並給予肝素20mg，靜脈滴注，1次/6h，抗凝治療，療程2周；抗凝治療不能溶解已形成的血栓，但能抑制血栓蔓延。

2

CMI的治療：

輕症患者，重新調整飲食，少食多餐，避免進食過多或進食不易消化的食物；

餐後腹痛癥狀明顯的患者，亦可禁食，給予腸外營養；

應用血管擴張劑（丹參、低分子右旋糖酐）。

3

IC的治療：

禁食；

靜脈營養；

用廣譜抗生素；

積極治療心血管系統原發病，停用血管收縮葯；

應用肛管排氣緩解結腸擴張；

應用血管擴張葯（罌粟鹼、前列地爾、丹參）；

三、介入治療

CMI支架置入後

1

AMI的介入治療

適應證：

(1)腸系膜上動脈主幹阻塞、無明確腸管壞死證據、血管造影能夠找見腸系膜上動脈開口者，可考慮首先採用介入技術開通阻塞，如果治療技術成功（完全或大部分清除栓塞）、臨床癥狀緩解，可繼續保留導管溶栓、嚴密觀察，不必急於手術。如果經介入治療後癥狀無緩解，即使開通了腸系膜上動脈阻塞，亦應考慮手術治療；

(2)存在外科治療的高風險因素（如心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、動脈夾層等）、確診時無腸壞死證據。可以選擇介入治療；

(3)外科治療後再發血栓、無再次手術機會者，有進一步治療價值者。

2

CMI的介入治療

適應證：治療慢性腸系膜動脈狹窄的目的是解除腹痛、改善營養不良、預防突發腸梗死。

四、缺血性腸病的手術治療

輕度腸系膜動脈狹窄性疾病的內科治療能夠取得較好的療效，但時於中重度腸系膜上動脈狹窄或閉塞療效較差，往往需要藉助外科手術的方法才能取得較好的效果。

預後

老年人缺血性腸病常無特有的臨床表現，誤診、漏診率較高。因此早期癥狀和體征特別重要。對於年齡大於70歲，診斷延遲超過24 h伴休克、酸中毒的患者，預後差。AMI患者90d、1年和3年累積生存率分別為59％、43％和32％。 IC輕症多為一過性，通常在1～3個月內恢復，並不留後遺症。重症患者經積極處理，約半數可在24～48 h內緩解，1～2周病變癒合，嚴重者3～7個月癒合。少數患者發生不可逆損害，如急性期快速發展為腸壞疽，甚至腹膜炎或廣泛中毒性結腸炎。或潰瘍延遲不愈進入慢性期．導致腸管嚴重狹窄。均需手術治療。

預防

預防本病的關鍵是避免各種危險因素如心力衰竭、心律失常、心房顫動、各種原因所致的休克、動脈血栓形成、機械性腸梗阻；避免醫源性因素如動脈瘤切除術、主動脈手術、冠狀動脈搭橋術、腸切除術、腸鏡、鋇灌腸、婦科手術等；避免濫用藥物如可卡因、達那唑、地高辛、雌激素、苯異丙胺、利尿劑、非甾體抗炎葯等。

文：曾海 主任醫師 重慶北碚區中醫院重症醫學科

圖：楊喜洋 許昌市立醫院內鏡中心主任

來源：胃腸病

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