馬辛：老年抑鬱障礙的篩查、評估與治療策略

馬辛

撰寫 |馬辛（首都醫科大學附屬北京安定醫院精神科）

抑鬱障礙是指各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特徵的一類心境障礙。老年抑鬱障礙是指那些首次發病於60歲以後，或初次發病於青壯年，延續到老年期複發的抑鬱障礙患者。老年抑鬱障礙一般病程較長，具有反覆發作的傾向，有少數患者呈慢性趨勢。按照《精神疾病診斷與統計手冊（第五版）》（DSM-5）的疾病分類理念，抑鬱障礙不僅包括抑鬱症，還包括其他疾病學分類中的抑鬱發作。在老年人群中，合併各種腦器質性疾病和軀體疾病的抑鬱發作較為常見。

流行病學現狀

據世界衛生組織（WHO）公布的數據顯示，65歲以上老年人群抑鬱症的患病率保守估計在10%~15%，甚至某些估計範圍高達45%。2017年發布的一項研究提示，老年抑鬱症的患病率8%~16%，有抑鬱癥狀者為10%~50%。

一項meta分析研究了1987—2012年我國老年人抑鬱障礙的患病率，本研究分析了81篇已經發表的文獻，共納入88 417例老年患者。結果顯示，中國老年人抑鬱障礙的患病率為23.6%。其中，老年女性抑鬱障礙患病率明顯高於老年男性；年齡越大的老年人抑鬱障礙患病率越高，但差異無統計學意義；已婚的老人抑鬱障礙患病率明顯低於單身（包括未婚、離異和喪偶）的老年人；老年抑鬱障礙的患病率與教育程度呈負相關，即老年人的受教育程度越高，抑鬱障礙患病率越低。

值得注意的是，老年抑鬱障礙患者的自殺率很高，且老年人自殺多繼發於抑鬱症。研究顯示，90%以上老年患者自殺繼發於抑鬱症或其他疾病，50%~70%的老年人自殺和自殺企圖繼發於抑鬱症，情感障礙是老年人自殺的獨立危險因素，軀體疾病和失能進一步增加自殺風險。此外，老年人自殺成功率高，普通人群與老年人群的自殺死亡成功比例為1∶20。

發病機制及臨床癥狀

研究顯示，老年期抑鬱症的認知功能損害可能與雙側尾狀核、額下回、左側扣帶回等腦區的功能下降有關；中央前回運動區功能障礙可能與患者的精神運動性阻滯有關；深部白質功能的下降可能與患者的臨床癥狀、執行功能和記憶功能的損害相關；這些腦區功能的異常可能引起關鍵性的額葉-皮質下迴路功能障礙，最終導致了老年期抑鬱的各種臨床癥狀和認知功能損害。

老年抑鬱障礙的核心特徵包括心境低落、快感缺失和興趣減退，但常被其他主訴掩蓋，而情感痛苦與動機缺乏等癥狀常常與抑鬱密切相關，並且年齡越大越明顯。常見特徵有焦慮/激越、軀體不適主訴突出、精神病性癥狀、自殺行為、認知功能損害、睡眠障礙等。

篩查與評估

癥狀學評估（1）抑鬱評估：依據診斷標準，結合合併的軀體疾病、功能狀態等綜合判斷，評估老年抑鬱障礙的常用工具有老年抑鬱量表、漢密爾頓抑鬱量表（HAMD）、患者健康問卷-9、WHO生活滿意指數等。（2）認知功能評估：通過常用的篩查量表，如簡易智力狀態檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認知功能評估量表，可以初步了解患者的認知功能；單項認知測查包括數字廣度測驗、範疇流利測驗及記憶測查等細化評估患者的認知功能損害情況。（3）自殺風險評估：包括自殺意念、自殺計劃、自殺準備、目前及既往的自殺行為，自殺手段的便利性及可及性，自殺的危險因素及保護因素等。（4）其他精神癥狀評估：包括意識狀態、焦慮癥狀、睡眠障礙等與老年抑鬱障礙診斷和治療措施選擇有關，幻覺、妄想、緊張症、木僵等精神病性癥狀是緊急精神科干預的指征。

生物學評估包括與軀體疾病共病和神經系統疾病的評估、藥物使用的評估、實驗室和影像學檢查和營養評定等，也是老年抑鬱障礙的評估項目。

心理社會評估主要包括生活事件評估、日常生活能力和功能狀態評估、家庭狀況與社會支持評估等。

治療策略

對於老年抑鬱障礙患者，應實施全病程的治療。根據新版中國抑鬱障礙防治指南（2015），其治療分為急性期治療、鞏固期治療和維持期治療，不同時期的治療時間及治療原則見表1。

藥物治療老年抑鬱障礙患者藥物治療的基本原則有：（1）啟動治療：遵循充分評估與檢測原則、確定藥物治療時機原則、個體化合理用藥原則、抗抑鬱劑單一使用原則和確定起始劑量及劑量調整原則。新版中國抑鬱障礙防治指南（2015）推薦，應結合耐受性評估選擇適宜的起始劑量，根據藥物學特點制定適宜的藥物滴定速度，通常在1~2周達到有效劑量（1/A），如果服用抗抑鬱葯2周後沒有明顯改善（抑鬱癥狀評定量表減分率＜20%），且藥物劑量有上調空間，可以結合患者耐受性評估情況增加藥物劑量（1/A），對表現出一定療效的患者（抑鬱癥狀評定量表減分率≥20%），可以考慮維持相同劑量的抗抑鬱劑治療至4周，再根據療效和耐受性決定是否進行劑量調整（1/A）。（2）優化治療：遵循換藥原則和聯合治療原則。如果抗抑鬱藥物劑量達到個體能夠耐受的最大有效劑量或足量（藥物劑量上限）至少4周仍無明顯療效，即可確定藥物無效並考慮換藥（1/A），換藥並不局限於不同種類之間，也可以在相同種類間進行（1/A），如果已經使用2種同類的抗抑鬱藥物無效，建議換用不同種類的藥物治療（1/A）。對於聯合治療而言，目前很少有證據表明2種以上抗抑鬱劑聯合治療有（1/A），可考慮附加鋰鹽、非典型抗精神病葯（患者可不伴有精神病性癥狀）等常常有效。

個體化治療在掌握藥物應用基本原則的基礎上，還要遵循個體化治療策略。對伴有明顯激越的患者，應選用具有鎮靜作用的抗抑鬱葯；對伴有強迫癥狀的患者，常用較大劑量的選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRI）或氯米帕明；對伴有精神病性癥狀的患者，可用阿莫沙平、氯氟沙明等抗抑鬱葯（不宜使用安非他酮），或合併使用第二代抗精神病葯；對伴有軀體疾病的患者，可選用不良反應和相互作用較少的SSRI、去甲腎上腺素再攝取抑製劑、米氮平和安非他酮。

心理治療老年抑鬱障礙的心理療法也是必須關注的一個方面，主要有認知行為治療、人際關係治療、問題解決治療等。

其他神經調控技術在老年抑鬱障礙患者的應用目前正在研究之中，包括無抽搐電休克治療、重複經顱磁刺激治療、經顱直流電刺激治療、磁抽搐治療、迷走神經刺激治療、深部腦刺激治療等。

表1 新版中國抑鬱障礙防治指南（2015）的分期治療原則

預後評估

抑鬱症患者的預後評估主要包括5個方面：（1）有效：抑鬱癥狀減輕，HAMD-17量表減分率至少達50%或者蒙哥馬利抑鬱評定量表（MARDS）減分率達到50%以上。（2）臨床治癒：抑鬱癥狀完全消失大於2周但小於6個月，HAMD-17≤7或者MARSD≤10，並且社會功能恢復良好。（3）痊癒：患者完全恢復正常或穩定緩解至少6個月。（4）復燃：患者病情在臨床治癒期出現反覆和癥狀加重。（5）複發：痊癒後一次新的抑鬱發作。

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【來源：《中華醫學信息導報》2018年第14期】

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