大道至簡古中醫，人人都能讀懂的「傷寒論」，白話註解，連載57

健康 08-11

俠醫世家導讀：我們學《傷寒論》不能死記硬背裡面的藥方和病症，而是去理解張仲景的辯證思維，以及他對症組方的思維邏輯，只有領悟到他的思維邏輯，任何人都可以成為張仲景一樣的中醫。

辨陽明病脈證並治，這一章開始專門講陽明病

原文：

179 問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。

註解：

這一條講的是陽明病常常和其它經的病同時出現。

太陽病有可能和陽明病同時出現。胃是個空腔，是消磨和腐化食物的，脾臟是把胃消化的精華物質向上輸布的，渣滓則從胃下輸於腸道。如果胃出現陽明證，也就是裡面燥結，脾臟無津液可向上輸布，則可稱之為脾約。太陽病發汗過多，消耗了胃中的津液，常常是發生脾約的直接原因。這時候有可能會出現太陽病和陽明病同時存在的情況。

少陽病本來就有胃弱和津液虛，再加上少陽為上下不通，腸胃自然也容易瘀滯，也容易同時發生陽明病而大便不通。這種少陽陽明病，用我們前面學過的大柴胡湯來治。

純粹的陽明病稱之為正陽陽明。也就是說沒有其它經的病和它並存，正陽陽明就是胃和腸裡面有積滯堵住了，也可以稱之為里實。

需要注意一下的是，古人的胃不單是指胃，指的胃和腸兩個器官，陽明的定義包含這兩個區域。

原文：

180 陽明之為病，胃家實是也。

註解：

《傷寒論》中六經名字，我們知道主要指的是表裡病位。這個表裡的大層面是能涵蓋臟器經絡的，從臟腑而言，腸胃屬於陽明區域，所以有些條文中發生於腸胃的病，哪怕不是熱證，也稱之為陽明病；脾屬於太陰區域，發生於脾的病，哪怕不是寒證，亦稱之為太陰病。因為五臟為陰，六腑為陽。以此類推，膀胱與小腸屬於太陽；腎與心屬於少陰；膽與三焦屬於少陽；肝與心包屬於厥陰；胃與大腸屬於陽明，肺與脾屬於太陰。

在《傷寒論》里，如無特別解釋，陽明病常規情況下指的是「胃家實」，就是腸胃裡的實證，而且多指實而熱的證，但不僅限於熱證，有時候發生於腸胃的病，哪怕略有虛寒的，只要是實證，也可以歸入陽明病，比如吳茱萸湯就可以歸入陽明病方。臨證上靈活變通，隨證治之就好了，不要在定義上過分的做文章，陽明病最主要的特證還是「胃家實」，就是實證。

原文：

181 問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。

註解：

問：為什麼得陽明病？答：太陽病若因為發汗，瀉下，利小便耗散了津液，那腸胃裡面就會幹燥，會發生燥結反應，這就會發生陽明病。當然，這是從太陽陽明來說的，其實不管何種原因，只要是腸道里有熱滯，不管翻譯為便秘還是腹瀉，都是陽明病。條文中的「不更衣」就是不大便；「內實」，就是裡面堵住了。

原文：

182 問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。

註解：

問：陽明病發生時，身體的外部會有些什麼癥狀？答：「身熱，汗自出」，這個不是因為體表有寒邪而出汗排邪，而是因為裡面有熱，有淤積在里不能排出來的能量，要通過體表排出來，於是身熱汗出，所以叫「汗自出」，自己就要出汗。照這個原理，出虛汗的人，也有可能是腸胃有積滯，只不過津血偏虛，也沒那麼熱，出汗也是虛汗，不能大汗出。所以不要一見出虛汗就補氣滋陰，還是要整體辨證。

「身熱，汗自出」容易和太陽病混淆，於是又加了一個證「不惡寒，反惡熱」，我們知道，太陽病發熱，是同時會惡寒怕冷的，而陽明的發熱的同時還會怕熱，不會怕冷。所以怕熱是陽明病的確證。如果再怕辨錯，可以多問一句，怕熱是願意少穿衣服，還是脫了衣服又冷。如果是不願意多穿衣服，那就是陽明熱證無疑。有的雖然感覺熱，卻穿得很多，這個就可能是虛熱，不是陽明實熱。

原文：

183 問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。

註解：

問：（陽明）病得的第一日，不但不發熱，而且還怕冷，這是為什麼？

這裡的病指的是陽明病，古人竹簡刻字不易，所以常用略文。我們知道陽明病是胃腸中有積滯。人體的自保模式，哪裡有淤積和邪氣，氣血就往哪裡走。所以腸胃中有積滯的時候，氣血往裡去攻這個積滯，體表往往因缺少津液而感覺冷。如果這個積滯攻下去了，大便通了，津液回來，體表也就不冷了；如果大便不通，那麼裡面的能量就要燒出來，於是就是後面回答的內容了，惡寒很快就沒有了，裡面的能量試圖往體表排，便發生自汗出和怕熱的反應。

在臨證上，很多輕微的陽明病，病人也會一直有怕冷反應的，因為裡面的熱滯沒有那麼重，沒到燒出體表的程度，所以雖然里有熱，外面還感覺有些怕冷。這種情況醫生往往容易看錯。這就要綜合脈象，還有是不是口渴索飲，是不是喜冷飲，是不是願意多穿衣服，是不是呼吸有熱感等癥狀一起來辨。醫生在這種情況下很容易看不準，因為病人有怕冷，脈象卻又像有熱。好點的醫生會辨出是里熱外寒，但處方的時候由於沒有六經觀念，沒有病在里從里解的認識，忽略了陽明病的實質是里有熱結，一味用黃芩，黃連寒涼葯清火，甚至用生地黃類的滋膩葯滋陰，助長邪氣，傷寒陽氣，而不敢用大黃，枳實攻下疏通。再好一點的醫生，知道在護住胃氣津液的前提下，要用大黃類的攻下藥才能解決，卻忘了提醒病人，陽明病的原因是攝入了超過人體所能運化的飲食量，如果病人不能減少飲食量，不能減少肉食，病情勢必反覆。所以做一個真正合格的醫生是不容易的。