檢驗大討論——導管相關血流感染引起的發熱

最新 08-11

張輝郭龍

河南宏力醫院檢驗科

前言

近日，在檢驗科舉行的檢驗沙龍活動中，一例圍繞導管相關感染引起的發熱病例引發了大家的討論。討論的問題主要圍繞導管相關血流感染的判斷標準及方式以及血培養等相關問題進行了深度討論。現將案例及相關討論進行了梳理與大家分享。

案例經過

簡要病史：

患者，女，48歲，「血肌酐增高5年，血液透析3年，近一周，患者出現發熱，體溫最高39.5℃，多於透析2 h或者透析後出現，伴寒戰。當日上午門診透析過程中出現發熱伴寒戰，體溫39.3℃，給予復方氨林巴比妥2 mL肌注後發熱持續不緩解，以「慢性腎衰尿毒症期，維持血液透析治療中」收住入院。

相關實驗室檢查:

該患者入院相關實驗室檢查以炎性指標中性粒細胞比值、CRP和PCT增高為主，並伴有血沉增高。

診療經過：

患者入院後第二天在透析中再次出現發熱，考慮患者為長期血液透析病人，通路為右頸內靜脈半永久導管，結合臨床表現及相關實驗室檢查考慮為導管感染引起的發熱。同時送外周血和導管血檢血進行培養，並給予頭孢哌酮舒巴坦鈉靜脈抗感染及半永久導管封管抗感染。

血培養結果：

導管血及外周血培養結果一致，需氧及厭氧均為陰溝腸桿菌。

患者在反覆透析過程中出現發熱，結合導管血與外周血培養的結果，考慮血透導管定植菌感染有關，給予葯敏敏感抗生素應用後仍不能徹底治癒，更換右頸內靜脈半永久導管。更換導管後，患者一般狀態良好，未再發熱，複查炎症指標持續性下降，停用抗生素，一周後未再發熱，出院隨訪。

更換導管後相關實驗室結果：

案例分析

1. 為什麼PCT下降到1.3，結果仍然偏高，醫生卻停用抗生素？

對於正常成年人，約有30%的PCT通過腎臟排泄。而對於腎功能不全的患者來說，其PCT血漿清除率較正常人來講下降30%。正常人的PCT血漿清除中位數大約在30小時左右，而腎功能不全的患者大約在40小時左右[1]，因此，相關研究表明，對於對腎功能不全或正在接受透析治療的患者，推薦使用在(0.5~1.5)ng／mL的校正參考範圍作為診斷界值[2]。

2. CRP在感染中上升的時間，感染後下降的時間。

CRP主要合成部位在肝臟，急性炎症和組織損傷12~24 h，血流中的CRP水平升高，至2~5 d達到高峰，一周內逐漸減少和消失，CRP的升高的幅度和持續時間與組織損傷的程度呈正相關[3]。

3. 血培養的最佳採集時間應在抗生素應用使用前還是使用後，如果一直應用抗生素該如何採集。

血培養的最佳採集時間為寒戰或者發熱初起時。應在抗生素應用之前採集[4]，如果患者一直應用抗生素，則在下一次抗生素使用之前採集。

4. 對於保留導管患者的培養如何採集，判斷導管相關性血流感染（CRBSI）的判斷標準和判斷方式（血培養標本採集時間）[5]。

4.1 採集一套外周靜脈血標本，同時迅速採集一套等量導管血標本。

4.2 如果兩套菌株鑒定結果及葯敏譜相同，並且沒有其它明確感染源，提示為CRBSI。

4.3 如果兩套均報陽性，且菌株相同。導管血報陽時間比外周血報陽的時間早≥120min，且沒有其它明確感染源，提示為CRBSI。

4.4 如果導管血報陽時間比外周血報陽的時間早≤120min，兩套均報陽性，且菌株相同。且沒有其它明確感染源，提示為CRBSI。

4.5 如果只有導管陽性，提示導管內有細菌定植或者污染。

4.6 如果僅外周血陽性，不能確定CRBSI，若陽性菌株為金黃色葡萄球菌或者念珠菌，並且沒有其它明確感染源，則可能提示CRBSI。

4.7 如果兩套均為陰性，不考慮CRBSI。

5. 對於導管相關感染，採集血培養時是否要棄去前端血？

對於導管相關血流感染，無需取出前端血，且不需要用鹽水去沖洗導管以去除殘留的肝素或其它抗凝藥物，因為血培養培養基中富含蛋白質，可以有效的消除肝素的抗菌活性[4]。

總結

隨著醫療技術的飛速發展，血管內導管植入技術逐漸被普及，應用於危重患者、血液透析、腸外營養等方面，導管相關性血流感染（CRBSI）也成為院內常見的感染因素。據美國CDC如何有效的預防、早期發現CRBSI也成為一個研究熱點。如何能正確的掌握CRBSI採集指征、規範化採集、正確的判斷CRBSI，也成為我們作為檢驗工作者需要做到並掌握的一種工作能力。

侯衛科副主任技師點評

不明原因發熱是醫學一大難題之一，發熱原因很多，常見原因為感染性疾病、自身免疫性疾病和腫瘤性疾病等，不管是哪種原因最終都要靠精準的檢驗數據進行確診。本文病例是導管相關性血流感染引起的發熱，隨著醫療技術的飛速發展，血管內導管植入技術逐漸被普及，應用於危重患者、血液透析、腸外營養等方面，導管相關性血流感染也成為院內常見的感染因素。我院檢驗醫師具有豐富的臨床經驗，緊密結合患者臨床癥狀，指導臨床做血培養及導管血流培養，用精湛的檢驗技術為臨床精準診斷提供了科學的臨床依據，最終確定發熱原因為導管血流感染引起，使患者得到及時有效的診斷和治療。作者將病例中相關臨床癥狀及檢驗數據全面匯總充分展現了檢驗的神奇和魅力，為檢驗與臨床提供了很好的學習途徑，並將成為檢驗與臨床相互學習的創新模式。我院檢驗科通過參與臨床大查房、疑難病例討論、MDT多學科合作、全院會診等多種模式不斷走向臨床，為臨床答疑解惑、深入交流溝通、新項目宣傳的同時也學到很多相關臨床知識。並通過科室檢驗沙龍的模式將典型病例回顧性分析總結，使大家受益匪淺，這種方式將極大促進檢驗醫學的快速發展。

侯衛科

畢業於鄭州大學檢驗醫學專業，碩士，副主任技師，現任河南宏力醫院檢驗科副主任，先後在濟寧醫學院附屬醫院及北京協和醫院進修實驗室管理及臨床檢驗專業。先後榮獲河南宏力醫院傑出貢獻獎、長垣優秀共產黨員、長垣衛生先進工作者、長垣優秀知識分子、長垣拔尖技術人才等榮譽。現任中華醫學會委員、河南省醫院管理委員會檢驗學會常委、河南省中西醫學會檢驗分會委員、河南省自身免疫學會委員、河南省微生物學會委員、先後發表國家級論文20餘篇，科技核心期刊5篇，獲科技進步獎一項。

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參考文獻：

[1] Meisner M, Lohs T, Huttemann E, etal. The plasma elimination rate and urinary secretion ofprocalcitonin in patientswith normal and impaired renalfunction[J]Eur J Anaesthesiol,2001,18(2):79.

[2]降鈣素原急診臨床應用專家共識組,降鈣素原急診臨床應用的專家共識.中國急診醫學雜誌，2012，9（21）：944.

[3]斯崇文，賈輔忠，李家泰感染病學.第一版.北京：人民衛生出版社，2004.

[4] 血培養的原則和規程；批准指南，美國實驗與臨床標準協會，2007.

[5] 微生物實驗室血培養操作規範，中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會，2017.