遇到不典型「腦梗死」，這個疾病需警惕

導讀

臨床中有很多不典型的腦血管病患者。最近筆者遇到了一例以神經精神癥狀起病，頭顱影像學提示顱內多發急性梗死的患者，但梗死灶不符合血管分布。現整理出來與大家分享。

作者：吳積寶（湖南郴州市第一人民醫院神經內科）

病例概述

66歲老年男性患者，因頭昏1周，意識障礙4天入院。患者兒子代訴患者於1周前開始無明顯誘因出現頭昏、乏力，無發熱、咳嗽、腹瀉、腹痛、尿頻、血尿等不適，未正規診治，4天前出現言語障礙，不能按指令正確完成動作（如患者妻子要求其取衣架，患者不能正確完成，取衣服給妻子）。

當地醫院檢查頸椎腰椎CT提示頸椎、腰椎多發椎間盤突出；頭顱MRI示多發腦梗塞，言語障礙加重，不能正確對答，夜間起床後不能正確走回病床，今日開始昏睡狀態，不能進食，為求繼續治療，今轉我院，門診擬「腦梗死」收治我科。起病以來患者精神、食納欠佳，大小便正常，近2個月體重無明顯減輕。

入院查體：神志嗜睡，皮膚輕度黃染，查體欠配合，反應遲鈍，緘默不語，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，鼻唇溝基本對稱，伸舌不配合，咽反射存在；頸軟，四肢肌張力正常，肌力粗側IV級，雙側腱反射正常，感覺查體不配合，雙側巴氏征可疑陽性。

雙肺呼吸音稍粗，未聞及濕性啰音；心率為87次/分，心音正常，律齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。腹部平坦，腹肌軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。

外院頭顱磁共振提示急性多發腦梗死，遂以「腦血管病」收入治療。入院後複查頭顱磁共振彌散加權像（diffusion-weighted imaging,DWI）示右側小腦半球、雙側頂葉、放射冠區及左側額葉、右側胼胝體壓部可見多發、散在小片狀高信號，考慮多發急性梗死灶（下圖）。

入院頭顱磁共振如下：

實驗室檢驗結果：血紅蛋白：89g/L；血小板計數：18×109 /L；乳酸脫氫酶（LDH）：451U/L（正常參考值為0-240U/L）；總膽紅素（TBil）為45umol/L（正常參考值為3.0-25.8U/L）；直接膽紅素（DBil）為9.8umol/L（正常參考值為0-6.8U/L）；間接膽紅素為40umol/L（IBil）（正常參考值為0-18.1U/L）；尿素氮（BUN）為10.58（正常參考值範圍為1.8-8.0mmol/L）。

鑒於患者頭顱磁共振多發梗死灶不符合血管分布；加之患者血小板計數明顯下降及提示血管內溶血。請血液內科會診初步考慮血栓性血小板減少性紫癜（TTP），進一步完善骨穿及外送標本行血漿ADAMTS13活性測定及流式細胞儀檢測CD55與CD59的表達量，結果回報示血漿ADAMTS13活性＜2.5%，且CD55和CD59檢測結果排除了陣發性睡眠性血紅蛋白尿症。

最終該患者診斷為血栓性血小板減少性紫癜（TTP）。隨即予以血漿置換聯合類固醇激素治療。治療1周監測血小板計數及乳酸脫氫酶無明顯下降，並且患者臨床癥狀逐漸加重至昏迷，考慮難治性TTP，隨之予以加用利妥昔單抗（美羅華）免疫抑制治療，1周後上述指標開始好轉，臨床癥狀也隨之好轉。

討論

血栓性血小板減少性紫癜（TTP） 是臨床少見的急危重症之一，病情兇險，病死率高。其本質上屬於一種瀰漫性微血管病變。自從1924年Moschcowitz首次報道以來，國內外陸續有相關報道。總結其臨床表現主要為血小板減少、微血管病性溶血性貧血（MAHA）、神經精神癥狀、腎功能損害及發熱等典型的五聯征。

但是，在臨床實際中患者往往無上述典型的五種臨床表現，常表現為血小板減少和微血管病性溶血性貧血（MAHA）。而以神經系統癥狀為首發表現的則比較少見，容易誤診和漏診。

目前，有關TTP的病因和發病機制仍未完全闡明。比較認可的機制是由於血漿中血管性血友病因子（vWF）裂解酶（ADAMTS13）缺乏或受抑制所導致。在正常情況下，血管內的多聚體vWF能被ADAMTS13裂解成小片段，而如果缺乏，則會導致高分子的vWF多聚體形成，引起血小板過度粘附，形成血小板性血栓，最終引起血小板減少、MAHA等一系列的病理生理過程。

在實驗室檢查方面除了血小板顯著減低外，具特異性的指標是外周血中檢出破碎紅細胞和血漿ADAMTS13活性減低。另外，監測血清中乳酸脫氫酶（LDH）和血小板計數的動態變化可作為TTP療效判斷和複發的檢測參考指標。臨床中TTP 可分為遺傳性和獲得性，其中獲得性疾病當中以特發性TTP 為主要的臨床類型。常見於合併有自身免疫性疾病的患者。而繼發性TTP則相對少見。

TTP發病機制複雜，病因眾多。常見的誘發因素有藥物、嚴重感染、自身免疫性疾病、腫瘤等。本例患者發病前1月因新房子裝修，每天接觸各種裝修材料，並且每天在裝修房子里留宿，不排除與裝修材料中有害氣體長期持續刺激誘發有關。

治療上，目前血漿置換聯合常規劑量糖皮質激素是治療TTP的一線治療選擇。但在難治性及複發患者中，上述的方法效果往往不理想。這時則需要強化免疫抑制治療，包括傳統的和新型的免疫抑製藥物。本例患者使用的利妥昔單抗則屬於新型免疫抑製劑的代表。在難治性TTP患者中有比較好的效果。

該葯屬於抗CD20單克隆抗體，主要作用機制是封閉B淋巴細胞上的CD20抗原分子，從而抑制B淋巴細胞參與的所有免疫反應。因此從最初用於惡性B淋巴細胞瘤的治療到目前多種自身免疫性疾病當中均有其適應症。對於該患者，我們分析應用利妥昔單抗後病情的緩解可能與其減少了抗ADAMST13自身抗體的生成有關。

回到本例患者我們分析其臨床特點：首先，以神經精神癥狀起病，頭顱影像學提示顱內多發急性梗死灶，但梗死灶不符合血管分布，無法解釋患者的臨床癥狀，且按腦血管病治療無效；其次，實驗室檢驗結果示血小板顯著減少和存在微血管內溶血的表現。最後，確診為TTP後採用常規的血漿置換聯合糖皮質激素效果不佳，加用利妥昔單抗免疫抑制治療後病情緩解。

總結該病例對我們的啟示，第一，對於臨床中不典型腦血管病患者，特別是臨床癥狀不能用顱內病灶解釋，同時合併有血小板減少時，需警惕TTP的可能，應儘早確診和治療，避免病情延誤；第二，採用常規方法血漿置換聯合糖皮質激素治療效果不佳時加用利妥昔單抗可能對難治性TTP有效，有望成為新的一線治療方案。

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