吳尊友：我國艾滋病經性傳播新特徵與防治面臨的挑戰

我國艾滋病傳播流行已演變為經性途徑傳播為主，2016年經性途徑傳播占當年新報告HIV感染者人數的95%，異性性行為佔67%，男男性行為佔28%。異性性行為作為主要流行方式以西南地區為主；男男性行為作為主要流行方式則以東北及全國大、中城市為主。老年人和青年學生兩個特殊人群的疫情呈現上升，且分別以異性性行為和男男性行為感染為主。檢測發現HIV感染者和治療HIV感染者兩個控制措施的落實力度加大，配偶間傳播明顯減少，但仍有約1/3的HIV感染者未診斷。艾滋病經性途徑傳播在我國還將持續一段時間，控制艾滋病經性傳播仍然面臨諸多挑戰。

一、我國艾滋病疫情經性途徑傳播特徵

1、感染人數與構成

自2004年我國把檢測發現艾滋病病毒感染者和艾滋病患者（HIV/AIDS）作為主要防治策略以來，全國每年參與艾滋病檢測的人次數逐年增加，從2005年檢測2 530萬人次，增加到2017年檢測2億人次。同時，每年新診斷報告的HIV/AIDS人數也在不斷增加，從2004年4.1萬例，增加到2017年13.5萬例。男、女性新診斷報告人數均呈明顯上升。

在每年新報告的HIV/AIDS中，經性途徑感染的構成比從2007年的42.3%（首次超過經血傳播），攀升至2015年的95.0%，2016-2017年維持在95.0%左右。其中，經異性性行為感染者佔比呈現持續穩定上升，2013年達到峰值69.4%，並在2014－2017年相對穩定在66.2%~67.1%；經男男性行為感染者佔比亦呈現逐年上升，從2007年3.4%，上升至2015年的峰值28.2%，並在2016－2017年維持在28.0%左右。

2、性別與年齡特徵

經性途徑感染者在性別和年齡方面呈現不同特徵。男性報告病例中，經男男性行為感染者佔比在15~24歲組為69.2%，該比例隨著年齡增長而逐漸減少，≥50歲組佔比為10.9%。相反，在男性報告病例中，經異性性行為感染者比例隨年齡增長而升高，在15~24歲組佔比為27.6%，≥50歲組佔比上升至87.4%。≥15歲的女性感染者超過95%為異性性行為感染。

3、地區特徵

經性途徑感染者在全國各地呈現不同特徵，全國省會城市及大、中城市，呈現以男男性行為感染為主要流行方式，占當年新報告病例數的比例均超過50%，北京、天津、上海等大城市以及東北三省，男男性行為感染病例佔比均超過70%。而在雲南、廣西、四川、新疆等西南省份，異性性行為感染病例佔比超過70%，廣西佔比最高，達90%。

4、性行為特徵

造成艾滋病經性接觸感染的性行為包括商業性行為和非婚非商業性行為。男性病例以商業性行為感染為主（佔53.0%），非商業性行為佔40.6%。商業性行為感染隨年齡增加而上升（15~19歲組商業性行為感染者約佔30.0%，而≥60歲商業性行為感染高達65.0%~67.0%。女性病例則以非商業性行為感染為主（佔61.9%）；女性感染者中經親密性伴間的性傳播佔25.7%。

5、特殊人群性傳播

近年來老年人和青年學生作為兩個特殊群體，HIV感染人數均呈上升趨勢。2016年新報告≥65歲感染者人數占當年新報告總數的10.4%。老年感染者中男性顯著高於女性，男女性別比5∶1，明顯高於

二、控制性傳播主要策略

控制艾滋病經性途徑傳播，既要推進易感人群行為改變，也要運用生物學手段，多種措施齊頭並進。

1、普及知識與倡導負責任的性行為

由於HIV感染者無癥狀，艾滋病傳播擴散多數是在不知曉情況下發生的。因此，普及預防艾滋病的基本知識、提高易感人群防範意識和能力，是預防控制艾滋病經性途徑傳播的基礎。要讓每個性成熟的人，牢固樹立責任意識，把不感染、不傳播艾滋病，當作是對自己負責，對家庭和社會負責。

安全性行為依然是預防控制艾滋病經性途徑傳播流行最重要的控制策略。無論是異性戀，還是同性戀，保持彼此單一性關係，對於預防艾滋病感染都是最有效的。科學研究證明，減少性伴數量和使用安全套，可以減少艾滋病經性傳播。這些針對控制經性途徑傳播的預防措施，主要在暗娼、男男性行為人群中落實。

2、檢測作為預防措施

HIV/AIDS是該病傳播流行的唯一傳染源。研究表明，已經診斷的HIV感染者，其作為傳染源的作用，就大大減弱了。造成艾滋病在社會上傳播擴散最為重要的傳染源，是那些感染了HIV但尚未診斷的病例，尤其是新近感染的病例，體內病毒含量高，傳染性強。因此，診斷髮現HIV感染者是控制艾滋病最重要的策略之一。

在檢測發現感染者方面，我國在全球做得比較好，新疆、雲南等省份每年檢測人次數，已達當地人口的三分之一以上，並出現多年檢測人次數不斷上升，但新診斷髮現的HIV感染者人數基本穩定的現象。

3、暴露前/後預防

研究表明，艾滋病是可以通過抗病毒藥物來進行預防的。在科技重大專項支持下，我國開展了暴露前預防用藥的研究，證明該措施在我國男男性行為人群中能夠有效預防艾滋病感染，堅持服藥者可減少約52.4%的HIV新發感染。但該措施的實際接受度較低，預防效果依賴於服藥依從性。目前，我國男男性行為人群中，暴露後預防用藥的需求和呼聲很高，但因種種原因，暴露後預防用藥作為預防措施尚未在各地廣泛應用。

4、治療作為預防措施

治療作為預防措施已在全球範圍應用。該措施在單陽家庭中預防效果明顯。從2011年開始，我國在HIV感染者單陽家庭中推廣該策略，使得全國艾滋病單陽家庭的夫妻間傳播大幅下降，從2011年2.6%下降到2016年0.76%。抗病毒治療與安全套兩種預防措施聯合使用時，預防效果更佳。

湯後林等研究表明，當抗病毒治療覆蓋率為90%且安全套堅持使用率為90%的情況下，單陽家庭配偶年陽轉累積概率僅為0.55%。關於治療作為預防措施在社會層面的應用效果，我國尚無確切數據。

三、挑戰

控制我國艾滋病經性途徑傳播，仍然面臨著諸多挑戰。觀念改變和社會變化，為多性伴性亂行為提供了更多機會，為艾滋病傳播提供了更多可能性。為謀生或謀求更好的發展機會，全國範圍內有大量流動人口，他們暫時離開自己的定居地，流動到一個新的臨時居住地，有些則形成臨時夫妻。男男性行為現象越來越凸顯，已成為城市地區艾滋病經性傳播的主要傳播動力。

落實以控制傳染源為核心的措施，需要最大限度地診斷髮現感染者。我國距離實現2020年診斷髮現90%HIV感染者的目標，差距仍然很大，估計約有30%的感染者尚未診斷。他們不僅在不知不覺中繼續傳播艾滋病，同時也錯過了使自己接受治療的最佳時機，而診斷髮現這些感染者非常困難。同時，感染者跨省流動也為預防艾滋病傳播增加了難度。

經性途徑傳播難以在短期內得到有效控制。異性人口基數大，傳染源分散，控制傳播非常困難，由異性性行為傳播造成的新發感染對我國新發感染總數的貢獻在當前和未來一段時間都很大。

此外，由於男男性行為人群交往方式和性行為方式的特殊性，控制該人群艾滋病傳播是全球面臨的難題，在未來一段時間內，該人群仍將是我國艾滋病流行的主要受害者。此外，新型毒品使用近年呈明顯上升，不僅增加危險性行為，也使性行為感染艾滋病的風險大幅增加，促進艾滋病經性途徑傳播。低檔暗娼的安全套使用率低、梅毒感染率高，且她們主要服務於老年人和低收入人群，隱蔽、分散、流動性大，干預措施落實難度大。

我國治療艾滋病的藥品種類有限，制約了藥品在艾滋病防治中效益最大化，既沒有服用簡單、毒副作用小的複合葯，也沒有吸毒人群在接受美沙酮治療時需要的特殊葯，更沒有耐葯產生後可以替換的備選藥品。這些都制約著治療作為預防措施的應用。

國際形勢變化及國內艾滋病防治新形勢，使得我國艾滋病防治隊伍面臨國際援外和國內破解新問題兩個方面的壓力。能夠派遣到國際組織或非洲參與國際艾滋病防治任務的人員，相對來說都是我國艾滋病防治隊伍中的業務骨幹，他們的派出，使得本來就能力不足的防治隊伍更顯得捉襟見肘。此外，新媒體等新型電子技術更多、更廣地介入到人類生活的方方面面，交友軟體使人們之間的聯繫更加方便，這也為商業性交易提供了更加隱蔽、便捷的方式，而絕大多數艾滋病防治人員尚沒有準備充分，還不能適應這種新形勢。

未來3年是實現"十三五"控制艾滋病目標的關鍵時期，充分認識並應對好上述艾滋病挑戰，將對實現2030年終結艾滋病流行具有重要意義。

本文作者吳尊友，來源於中華流行病學雜誌, 2018,39(6) : 707-709

本期編輯：Tony

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