敘述老先生們最拿手經驗|我和張志遠老抄方經驗體會（山東中醫藥大學創校元老乾貨集錦）
臨床處方經驗
導讀：採訪了山東中醫藥大學創校元老，每一篇採訪都匯聚了大師最精華的經驗。每次看著跟著老先生抄方的弟子，小編眼饞得要死，特別想知道，每位老先生最拿手的那些經驗，現在這本書滿足我們，快拿起筆記，好好記錄吧。
王欣：劉老師，張志遠先生從醫70餘年，躬身教學臨床，閱歷豐贍，醫術精湛，特別對於臨證處方用藥，經驗獨特。
劉桂榮：關於張老師的臨床處方經驗，我想從「方治淺說」「巧於化裁活用古方」「古方方義新解」以及「創製新方治頑疾」四個方面做介紹。首先，談談方與治的問題。
張老師提出，辨證是分析病情、揭露疾病主要矛盾的過程；而施治，就是根據各種不同性質的矛盾，所採取的一系列解決矛盾的相應措施。
臨床辨證，就是要抓住病證的具體特點，進行分別處理。例如，感冒有外感風寒與外感風熱之分，一用麻黃湯，一用銀翹散，辛溫與辛涼不同，即同病異治；子宮脫垂和脫肛，乃前陰與後陰兩個不同的病證，若均由氣虛下陷引起，都可用補中益氣湯治療，這就是所謂的異病同治。
臨床若能掌握了這樣的施治規律，大夫就能把握治療上的主動權。
王欣：對，張老曾經說過：「辨證是對人體和疾病分析研究的結果；施治是在辨證的基礎上進行的，是從辨證論治中得出的處理方法。」
劉桂榮：這也就是張老師常說的「沒有辨證，也就不會存在施治」。例如，感冒患者，其癥狀表現都有惡寒現象，這是普遍性，也是共性，雖然程度上可能有所不同，但惡寒的癥狀是客觀存在的，否則感冒的診斷就不能成立。因此，無論風寒感冒或風熱感冒，只要具有惡寒的特點，就應使用發汗解表的方法治療。
另一方面，還要注意到特殊性，也就是個性。如果方藥劑量、加減化裁運用不當，就會影響療效。以麻黃湯為例，麻黃與桂枝的配伍劑量應大致相等，若減少桂枝用量，則發汗作用減弱；減少麻黃劑量，增加桂枝用量，則轉為溫經散寒，變成活血通絡之方，臨床可用治風濕性關節炎；杏仁用量常不超過12g，否則易中毒；甘草用量一般僅占麻黃的1/3，投予大量可能引起汗出不暢，從而影響解表。
在藥物加減上，加入一味或減去一味，均可改變方劑的性能，失去原來的治療作用。如麻黃湯，去掉桂枝則稱三拗湯，功專止咳定喘，治療急性氣管炎或哮喘，其發汗作用就不足了；把桂枝去掉，加入石膏，則成了麻杏甘石湯，治療肺熱氣喘，臨床就變成了用於肺炎的方劑。
因此，張老師一再強調：「方劑的藥物配伍，非常嚴格，具有一定規律。」
如果只處方，不注意藥物劑量，雖然原物齊全，一味不少，也不能達到治療目的，這叫「有葯無方」；反之，不按組方配伍進行加減，隨便拼葯，若麻黃湯四味減去一半，又加入其他藥物，原來方義已不存在，而仍以其方命名，這叫「有方無葯」。
外感患者凡口渴者多為風熱，口不渴者多為風寒，治療時，風熱的投辛涼藥物，風寒的投辛溫藥物，辛涼解表方用銀翹散，辛溫解表方用麻黃湯。
至於表證發展成里證，寒證發展成熱證，這是矛盾的轉化，更應該「葯隨病變」，根據轉化結果，從實質上進行處理，採取靈活的治療方案。
張老強調，中醫學施治，非常重視理法方葯。如風寒感冒，是通過辨證認識的，這個風寒感冒的認識過程屬於「理」；治療風寒感冒的辛溫解表法，就屬於「法」；辛溫解表的方子麻黃湯，就屬於「方」；麻黃湯組成的藥物麻黃、桂枝、杏仁、甘草，就是所用的「葯」。理、法、方、葯為辨證施治過程中的四個步驟，互相關聯，密不可分。
王欣：張志遠先生在臨證中善用古方，但又不拘泥，靈活中寓以創新和巧思。對古方和重點藥物，張老依徐靈胎之言：「倘或不驗，必求所以不驗之故，更必效之法；或所期之效不應，反有他效，必求其所以治他效之故；或病反重，則必求其所以致害之故，而自痛愆。」
張老不僅在理論上別樹一幟，而且在臨床實踐中匠心獨運，方葯遣用，慧心巧手，善化古為新用，且葯隨心出，卓有效驗。
劉桂榮：這就是我要談的第二個問題——「巧於化裁，活用古方」。
舉個例子來說，張老師臨床喜用四物湯（當歸9g，熟地黃9g，白芍9g，川芎9g），但臨床又常據證變化。
如養血，多以當歸15g為君，用於面色無華、月經量少、乏力、有貧血傾向者；
滋陰，則以熟地黃30g為君，用於口乾舌紅、便秘、手足心熱、消瘦者；
緩急，多以白芍20g為君，用於水虧火旺、易激惹、易醒多夢、脅腹腰痛之證；
宣散，則以川芎15g為君，用於虛火上炎、頭痛眩暈、煩躁、月經延後、氣鬱不伸、盆腔瘀血者。
張老師提出，同是四物湯，但臨床依證立法，依法統方，「呆方活用」，均有效果。
王欣：一首看似簡單的四物湯，被張老用得出神入化啊！
劉桂榮：四物湯補血，四君子湯補氣，盡人皆知。
張老常根據病情，將四君子湯（人蔘9g，白朮9g，茯苓6g，炙甘草4g）按需要調整藥量，並加味施治。如益氣，多以人蔘12g為君，用於精神不振、嗜睡、疲乏、記憶力下降，常配伍黃芪30g，以補氣扶正；若健脾，則以白朮20g為君，用於飯後欲卧、四肢無力、大便溏、次數多，常伍以山藥30g，以健脾助運；若化飲，常以茯苓30g為君，用於水濕內停、頭目眩暈、心悸、易驚、小便短少，多配伍桂枝9g，以溫陽化氣；若調節心律，則以炙甘草9g為君，用於期外收縮、過早搏動、脈象結代，常加甘松9g，以行氣開郁。
王欣：張老通過靈活變化，古方今用，擴大了原方的治療範圍，真是極富巧思啊！
劉桂榮：對於經方的活用，再給大家舉個例子。
《金匱要略》薏苡附子敗醬散，原方為治療腸癰化膿之證，傷寒家劉冠雲先生將其改為湯劑，施治婦科病，無論陰道炎、宮頸炎、盆腔炎，只要分泌物過多，帶下如注，大量溢出者，即可投用。
方中薏苡仁健脾燥濕，附子溫陽化濕，敗醬草清熱利濕。
張老師師法此意，臨床常配伍蒼朮、白果、芡實治療帶下，若濕熱色黃者，加黃連、黃柏、海金沙，以清熱祛濕；
有血性分泌物者，加小薊、參三七、雞冠花，以涼血活血止血；
帶下量多，纏綿不止者，加茯苓、白朮、澤瀉，祛濕健脾，標本兼顧。
張老師處方時，一般不配伍龍骨、牡蠣等固澀收斂之品，但治療帶下卻每獲良效，這就是經方活用之妙。
王欣：張志遠先生臨床善用的許多婦科方劑，也多是由古方靈活化裁而來的。
劉桂榮：對！例如，《傅青主女科》兩地湯，由生地黃（酒炒）、地骨皮、玄參、白芍（酒炒）、麥冬、阿膠六味藥物組成，原為治療腎水虧火旺而致月經先期量少而設。
王欣：曾有資料記載，早在清朝末年，以兩地湯治療血熱崩漏風行一時，被譽為良方。時醫曾編歌訣雲「兩地參芍麥阿膠，婦人血崩啖後消」，足見其療效之高。
劉桂榮：張老師遵古人之旨，善用本方治療婦科疾病，明確提出本方適應的病機是：素有內熱，或過食辛辣，或久處高溫環境而感受熱邪，或大怒傷肝、郁而化火，或突由寒冷地區新遷炎熱地區，或誤服溫補腎陽、暖宮種子、辛香走竄之葯，損傷沖任二脈，導致血熱妄行。與之相應的病證，臨床多見月經先期、經量過多、功能性子宮出血、產後子宮感染、惡露不絕等。
張老師針對此火熱為患、傷陰耗液之證，處以兩地湯清熱解毒、涼血止血而收捷效。臨床多與貫眾、雞冠花、地榆、黃芩等相配伍，效果尤佳；或加青蒿、丹皮等，以清熱退蒸，適用於骨蒸潮熱者，療效確切。
張老師用兩地湯為基礎的組方思路，較之臨床治療崩漏單用苦寒、忽視正氣者，更具巧思。
王欣：張老臨床強調靈活運用古方，既要熟悉和了解歷代醫家的制方特點，又要在臨床中予以反覆驗證，深刻領會其內涵和要義。只有這樣，才能更好地傳承其學術的精髓，提高臨床選方用方的效果。
劉桂榮：對，這一點非常重要！張老師認為，只有深入挖掘古方方義，透徹領會組方要義，臨床才能合理地對證選用。
例如，六味地黃丸，此方首見於錢乙的《小兒葯證直訣》，是《金匱要略》崔氏八味丸減桂、附而成，對腎陰不足、髓海虧虛諸證有良好的治療作用。
但張老師指出，目前臨床存在這樣一種現象：一些大夫因六味地黃丸方中含有「三瀉」成分，臨床使用湯劑時，遵照張景岳「精一不雜」的觀點，恐茯苓、澤瀉滲利太過、劫奪津液；丹皮涼破，「減去補力」，故處方時將這三味葯刪去，甚或加入滋潤之品，認為只有這樣，才能達到「補養不傷下、護陰不走液」的目的。
張老師認為，以上這種做法，就相當於紙上談兵，不是臨床經過實踐得來的。
首先，這是對古方應用缺乏全面研究造成的，例如對仲景方的黃連-乾薑寒熱同使、大黃-附子攻補兼投等配伍思路，領會不深；
其次，是沒有注意到陰虛者常內蘊伏熱，以丹皮涼血乃堅陰抑火之治，茯苓、澤瀉利水，可引熱下行由小便而出，熱清則陰自足。
王欣：記得明代醫家龔居中對此頗有體會，他在《紅爐點雪》中寫道：前人「用補藥皆兼瀉邪」。
劉桂榮：對的。張老師認為，六味地黃丸用茯苓、澤瀉，是「取其瀉膀胱之邪，邪去則補藥得力」，一開一闔，即為它的奧妙所在。
因此，張老師強調，深入理解古方方義，透徹分析配伍特點，是臨床醫生合理、有效選用古方的前提和基礎。
王欣：張志遠先生在多部著作中，詳細記錄了其選藥用方的經驗。張老臨床強調不僅要繼承古人的學術思想，還要進一步日新其用，發展創新。而在七十餘年的臨床工作中，張老勤于思考，反覆實踐，創製了許多驗方效方，並毫不保留地記錄發表，以供後學者借鑒應用。
劉桂榮：以《傷寒論》的「炙甘草湯」為例。原方由炙甘草15g、生地黃30g、桂枝10g、麥冬10g、阿膠6g、麻仁6g、人蔘10g、生薑6片、大棗30枚組成，又稱復脈湯，臨床多用於治療氣虛多汗、驚悸失眠、體弱乏力、大便乾燥，舌紅少苔，脈結代之證。
張老師臨證多將此方用於治療心臟期前收縮，脈搏間歇，動中休止，再次復來，有較好作用。臨床又可靈活加減，
如對於早搏，張老師常加苦參20~50g，以提高療效；
或加龍眼肉、仙鶴草、紫石英，又名「加味炙甘草湯」，治療心房纖顫，療效甚佳；
胸悶者，可加瓜蔞；
擴張血管，加葛根、連翹；
心動過緩者，加麝香、鹿茸、麻黃、枸杞子、細辛、人蔘、棗仁、茯苓；
穩定心律，加甘松、山豆根、旱蓮草、香附、延胡索、當歸、冬蟲夏草；
解除傳導阻滯，則加紅花、丹參、木香、白朮、檀香、降真香、常山、萬年青等。
王欣：張老臨床運用炙甘草湯，遵義原方，但又隨症化裁，非常靈活；辨證選葯，卻又參照現代藥理結果，取長補短，融會貫通。
劉桂榮：是的。在炙甘草湯的基礎上，通過長期的臨床實踐，張老師總結創製了一張調節心律頗有療效的方劑——益氣復脈湯（《張志遠臨證七十年碎金錄》）：
主方：黃芪150g、生地黃120g、桂枝12g、炙甘草12g、甘松15g。
主治：期前收縮（早搏），屬中醫「心悸」範疇。
本方取炙甘草湯之意，選葯精鍊，配伍巧妙。
王欣：記得張老曾經專門提出「重劑黃芪起沉痾」。黃芪味甘微溫，補氣之功最優，故推為補藥之長，而名之曰「耆」也，善治諸虛羸弱之證。現代研究結果表明，黃芪具有擴張血管、促進血流等作用。用量少、小於15g時，黃芪能升高血壓；超過30g，則具有擴張血管、降低血壓作用。所以張老臨床對高血壓、冠心病、中風半身不遂等病證，多大量使用黃芪，且長時久服，以取得較好效果。
劉桂榮：對！張老創製的這首益氣復脈湯，方中黃芪與生地黃同用，黃芪甘溫，益氣昇陽，如雨時上升之陽氣，生地黃甘寒滋陰，如將雨時四合之陰雲，二葯並用，陽升陰應，雲行雨施，氣充陰足，脈道通利，期前收縮可消；桂枝、甘草，名桂枝甘草湯，辛甘化陽，通陽復脈；本病患者多精神緊張，思慮過度，佐甘松芳香以開鬱結。
現代藥理研究也證實，生地黃、甘松均有調整心律的作用。諸葯配伍，酌情化裁，可用於各種原因引起的心律失常，如心動過速，可酌加紫石英30g、茯苓18g；心動過緩，加熟附子15g、紅參9g等。
在臨床運用時，張老還特別提出，大劑量應用黃芪，有時可出現脈搏散亂、歇止無定、病情似有加劇之勢，此乃氣充陰足而脈道盈滿通利之兆，無需過慮。
王欣：《杏林求真》的作者王幸福說：「我在臨床上治療心悸一證，過去慣用炙甘草湯方，由於其中藥味較多，且生地一味就達250克，用起來很不方便。自從學習了張志遠先生的這首益氣復脈湯，運用於臨床屢收佳效。」這也再次驗證了張老創製的這首益氣復脈湯的臨床療效。
劉惠民、李克紹、周鳳梧、張志遠、張珍玉、周次清、徐國仟、張燦玾、劉獻琳
附帶視頻，附帶視頻，附帶視頻，重要事情說三遍！！！
視頻，讓文字更有溫度，每位老先生的經驗特色，娓娓道來，取眾家之長，讓在遠方的學子也可私淑於各位老先生，身臨其境，更加印象深刻，這是視頻手段帶來的無可比擬的優勢。
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