醫械營銷大顛覆到來！國家醫保局分工方案流出
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來源：賽柏藍器械
國家醫療保障局「三定」方案流出，醫械營銷大顛覆到來。集醫療服務與醫用耗材（含藥品）定價、招標採購、監督於一身的「超級醫保局」將是促成這一顛覆的決定因素。
而在全面推行以按病種付費為重點的多元複合式醫保支付方式改革下，將可能徹底改變醫生診療行為，從而直接影響到醫用耗材結構，進而使得葯械營銷的規則被顛覆。
據悉，《國家醫療保障局職能配置、內設機構和人員編製規定》（以下簡稱《規定》）現已經過中央機構編製委員會辦公室審核，已被國務院批准。國家醫療保障局是國務院直屬機構，為副部級。
《規定》明確了國家醫保局的主要職責、內設機構以及行政編製等。
其中，國家醫保局的主要職責包括以下十一項：
（一）擬定醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度的法律法規草案、政策、規劃和標準，制定部門規整並組織實施。
（二）組織制定並實施醫療保障基金監督管理辦法，建立健全醫療保障基金安全防控機制，推進醫療保障基金支付方式改革。
（三）組織制定醫療保障籌資和待遇政策，完善動態調整和區城調劑平衡機制，統籌城鄉醫療保障待遇標準，建立健全與籌資水平相適應的待遇調整機制。組織擬訂並實施長期護理保險制度改革方案。
（四）組織制定城鄉統一的藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫療服務設施等醫保目錄和支付標準，建立動態調整機制，制定醫保目錄准入談判規則並組織實施。
（五）組織制定藥品、醫用耗材價格和醫療服務項目醫療服務設施收費等政策，建立醫保支付醫藥服務價格合理確定和動態調整機制，推動建立市場主導的社會醫藥服務價格形成機制，建立價格信息監測和信息發布制度。
（六）制定藥品、醫用耗材的招標採購政策並監督實施，指導藥品、醫用耗材招標採購平台建設。
（七）制定定點醫藥機構協議和支付管理辦法並組織實施，建立健全醫療保障信用評價體系和信息披露制度，監督管理納入醫保範圍內的醫療服務行為和醫療費用，依法查處醫療保障領域違法違規行為。
八）負責醫療保障經辦管理、公共服務體系和信息化建設。組織制定和完善異地就醫管理和費用結算政策。建立健全醫療保障關係轉移接續制度。開展醫療保障領城國際合作交流。
（九）完成黨中央、國務院交辦的其他任務。
（十）職能轉變。國家醫療保障局應完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度，建立健全覆蓋全民城鄉統籌的多層次醫療保障體系，不斷提高醫療保障水平確保醫保資金合理使用、安全可控，推進醫療、醫保、醫藥「三醫聯動」改革，更好保障人民群眾就醫需求、減輕醫藥費用負擔。
（十ー）與國家衛生健康委員會的有關職責分工。國家衛生健康委員會、國家醫療保障局等部門在醫療、醫保、醫藥等方面加強制度、政策銜接，建立溝通協商機制，協同推進改革，提高醫療資源使用效率和醫療保障水平。
國家醫保局內設機構屬副司局級，包括辦公室、規劃財務和法規司、待遇保障司、醫藥服務管理司、醫藥價格和招標採購司、基金監管司等6個司局級機構。
這其中，醫藥服務管理司負責擬訂醫保目錄和支付標準，建立動態調整機制，制定醫保目錄准入談判規則並組織實施。擬訂定點醫藥機構醫保協議和支付管理、異地就醫管理辦法和結算政策。組織推進醫保支付方式改革。組織開展藥品醫用耗材、醫療技術的經濟性評價。
醫藥價格和招標採購司負責擬訂藥品、醫用耗材價格和醫療服務項目、醫療服務設施收費等政策並組織實施建立價格信息監測和信息發布制度。擬訂藥品、醫用耗材的招標採購、配送及結算管理政策並監督實施，推進招標採購平台建設。
國家醫療保障局機關行政編製80名。設局長1名，副局長4名，正副司長職數21名。
實際上，顛覆醫療器械的營銷，不僅表現在國家醫保局全權把握醫用耗材招標採購，更表現在按病種付費與醫保支付改革的聯繫上，因為按病種付費將極大的改變醫生的診療行為。賽柏藍器械此前曾撰文分析，現在不妨再回顧一下：
3月20日，原國家衛計委官網刊出《關於鞏固破除以葯補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》（國衛體改發〔2018〕4號）（以下簡稱《通知》）。
《通知》再次強調，紮實推進醫保支付方式改革。貫徹落實《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），全面推行以按病種付費為重點的多元複合式醫保支付方式，2018年國家統一確定100個以上的病種，指導各地推進實施。推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點，完善按人頭、按床日等多種付費方式。
其實，為控制醫療費用，推進醫保支付方式改革等，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局於2017年8月30日印發了《醫療機構臨床路徑管理指導原則》。
截止文件印發時，臨床路徑累計印發數量達到1212個，涵蓋30餘個臨床專業，基本實現臨床常見、多發疾病全覆蓋，基本滿足臨床診療需要。
相比於過去長期以來實行的醫保按服務項目付費，按病種付費將極大改變醫生的診療行為。
關於過去長期以來醫保按服務項目付費，中國醫藥企業管理協會常務副會長牛正乾曾撰文分析，在現有按項目的醫保付費機制下，某種程度上雖然能夠調動醫療服務提供者的工作積極性，但很容易發生醫生誘導需求和促使醫療機構提供過度醫療的現象。
在按項目付費機制下，只要醫院針對醫保患者使用醫保目錄內的品種，理論上就可以納入醫保支付（報銷）範圍。又由於過去醫院有15%的藥品加成收益（2015年之前）或私下議價返利，銷售藥品就成為了醫院的利潤來源。
再加上存在給予醫生回扣等違規行為，自然，醫生在診療過程中，傾向於多用藥、用貴葯。
而在按項目付費的機制下，醫生收受回扣行為和醫院的利益並不矛盾，相反，醫生回扣行為某種程度上還可以增加醫院的收益（回扣多、葯價貴，葯價貴醫院加成收益也就多），所以難以產生醫院約束醫生回扣行為的內生動力。
約束及稽查醫生回扣行為似乎成了糾風辦、紀委、衛計委等主管部門的事情，醫院的實際動力並不大，睜一隻眼閉一隻眼的現象廣泛存在。也就造成了葯企靠回扣營銷制勝的亂象。
而按病種付費是一種包干制，醫院給醫保患者在診療過程中使用的藥品成為了醫院的費用成本，銷售藥品不再是醫院的利潤來源。
按照社科院公共政策研究中心主任朱恆鵬的說法，在按病種付費之下，醫生享有剩餘索取權和剩餘控制權。也就是「結餘留用、超支分擔」的原則。
也就是說，在按病種付費下，每個病種被預先設置一定的報銷金額，節省下來的是醫院自己的，醫院花超了則要自行負擔部分。顯然，醫院不會做賠本的生意。
這樣一來，醫生考慮的就不是以往的通過多檢查、多開藥等創收，而是節省診療費用。畢竟在按病種付費下，醫生在診療過程中省錢反而是在為自己和醫院賺錢了。
在這種付費機制下，當病種費用包干以後，醫生如果繼續有回扣行為，就會直接損害醫院的收益，若回扣多必然導致葯價高，從而使在打包費用之內，減少了醫院的收益，醫生的回扣行為和醫院利益成了矛盾的、對立。
那麼，過去醫院對醫生回扣行為「睜一隻眼閉一隻眼」的做法就會發生改變。
在包干制新的醫保付費機制下，醫院就有了約束醫生回扣行為的內生動力，必然會改變對科室（醫生）的考核規則，在醫院新的考核規則下，醫生的回扣行為的約束很可能由過去的「糾風辦」變成了「臨床科主任」，糾風辦等管醫生回扣行為難度很大，但科主任管醫生不拿回扣應該難度不大。
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