出血的「鋼鐵俠」——多葯協同華法林抗凝過量

文/ 中山大學孫逸仙紀念醫院 謝曉英

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「能聽到我的心跳嗎？像鐘錶一樣。」

她一靠近，金屬瓣膜規律的「錚錚」聲提醒著她的「特殊」。

「忘記吃飯都不敢忘記吃藥」，這位二尖瓣置換術後需長期口服華法林的患者笑說。出血和血栓，對於需長期口服華法林抗凝的「鋼鐵俠」們而言無疑如噩夢，抗凝路上如履薄冰，小心謹慎，卻難免遇到坑。

老年女性患者，二十年前行二尖瓣置換術，規律口服華法林抗凝並監測凝血功能，INR一直控制在2.5-3.0之間，無出血及血栓史。既往患有高血壓、高尿酸血症、慢性咽炎、牙周炎。近日因「痛風」、「咽炎」、「痰中帶血」於呼吸科門診就診。患者依從性良好，月前監測INR 2.7，一直平穩。華法林劑量如前，近日由於「痛風」及「咽炎」，服用苯溴馬隆、樂松、奧美拉唑、碳酸氫鈉以及克林黴素至今。

對於長期抗凝的患者，「痰中帶血」給醫生拉響警報。凝血結果一出，醫生和病人都嚇了一跳。

急診胸部CT提示肺部出血，大便潛血+；加急做了頭顱CT，所幸未發現出血，囑卧床。

醫生：你有在規律吃藥嗎？

患者：忘了吃飯都不能忘了吃藥啊醫生！

醫生：那你一定是換藥了？

患者：沒有換藥啊，一口氣開出來的，批號都一樣。

醫生：多久沒測凝血了？

患者：上個月才測的2.7。

醫生：。。。不管了，先停葯三天，再測INR。

患者：醫生我不敢停啊。。。

醫生：沒事我叫個心外科會診，放心停哈。

心外科會診。

醫生：你這肯定是華法林出問題了。有在規律吃藥嗎？換藥了嗎？上次INR什麼時候測的？

患者：。。。

醫生：停華法林三天再測。

停葯四天後複測 INR 1.7。終於鬆了口氣開始吃回去，重新調劑量。

患者：我一直很乖啊醫生，按時按量吃藥監測，為什麼我的INR一下子那麼高？

之前有遇到過類似的病人。查回該患者的用藥史，不難發現她就診前服用的藥物中有幾種都可以與華法林協同——這是一個多葯協同導致華法林抗凝亢進引發的出血。

1

苯溴馬隆

苯溴馬隆是近些年來用於降尿酸的「後起之秀」，可用於高尿酸血症、痛風性關節炎和痛風結節腫等疾病的治療。急診和風濕科的醫師喜歡這個葯，囑患者過了痛風急性期之後服用。但很多醫生忽視了苯溴馬隆與華法林的相互作用，而給正在長期口服華法林抗凝的患者使用此葯，無意間增加了他們的出血風險。

早在1999年，Takahashi等研究報道：苯溴馬隆是華法林肝代謝酶（即我們平時說的肝葯酶）CYP2C9的強抑製劑，顯著增強華法林鈉的抗凝作用。與單用苯溴馬隆的患者相比，合用華法林的患者其苯溴馬隆的劑量應為前者的60%左右。

國內近年來也出現不少口服華法林患者口服苯溴馬隆造成出血的病例報道。

2

奧美拉唑

奧美拉唑作為經典的H泵抑製劑應用廣泛，在這個病人身上，主要是為了防止口服樂松可能導致的胃潰瘍繼而引發出血。

臨床研究發現，某些患者同服奧美拉唑和華法林鈉時可導致出血風險。奧美拉唑會抑制肝葯酶，增加華法林鈉的血漿濃度，延緩華法林鈉在體內的消除。因此，如長期口服華法林的患者必須用此葯，一定密切關注INR。

3

克林黴素

克林黴素屬林可黴素類抗生素，抗菌譜廣，抗菌效力強，而且不需要做皮試，因此在臨床上被廣泛應用。有病例報道克林黴素與華法林聯用引起嚴重的出血等不良反應，例數不多。考慮藥物互相影響而改變各自血漿蛋白結合率，使得華法林血漿蛋白未結合率增加，進而活性增強。因此克林黴素的使用要注意與避免同華法林等體內高蛋白結合率藥物聯用。

對於長期口服華法林抗凝的患者來說，INR的數值幾乎是他們身體和心情的晴雨表。隨著醫療技術的發展，越來越多的心臟病患者擁有了通過手術獲得健康生活的機會，我們在接診、治療時也不應忽略這群心裡裝著金屬瓣膜、起搏器的」鋼鐵俠「們。除了以上三個藥物，還有很多藥物可能會影響華法林的抗凝效果，過則出血，不及則血栓。獲知病史、開藥之前多想一想，查查說明書，就可以避免不必要的損失和風險。

來源：檢驗醫師

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