抑鬱症，還是雙相障礙？

醫脈通導讀

精神科主流診斷系統（如DSM-5）中，單相抑鬱症和雙相抑鬱發作的診斷標準並無顯著差異。當初診患者的癥狀符合重度抑鬱發作診斷標準時，應如何鑒別診斷？

診斷的挑戰性

流行病學調查顯示，最終診斷為雙相障礙 I 型（BD I）的患者中，50%最初表現為抑鬱發作，而非躁狂或輕躁狂發作，且多數患者在首次抑鬱發作5年內反覆出現不伴躁狂或輕躁狂發作的抑鬱發作，進而常常被誤診及接受不恰當的治療。

有文獻顯示，600例雙相障礙患者中，有69%最初會被誤診，而單相抑鬱症是最常見的誤診診斷。三分之一的患者在至少10年後才能最終確診。

一項關於去甲替林治療青春前期兒童抑鬱症（平均年齡=10.3歲）的研究也得到了類似結果：大約10年的隨訪（平均年齡20.7歲）期內，33.3%的患者被診斷為BD I，48.6%診斷為雙相譜系疾病。研究者最後總結稱：「治療青春期前發病的重度抑鬱發作時，需要重視患者的高轉躁率，因為抗抑鬱葯可能會加重躁狂癥狀。」

心境障礙治療的成敗很大程度上取決於診斷，這就給抑鬱症的治療提出了一大挑戰。如果BD I被漏診，在未聯用心境穩定藥物的情況下使用了抗抑鬱葯，患者的情緒波動可能加重，癥狀發作間期變短，輕微應激即可誘發發作，且療效欠佳。

抗抑鬱葯

2007年，《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）公布了STEP-BD研究的結果：針對雙相障礙抑鬱發作的患者使用心境穩定劑聯合安慰劑或抗抑鬱葯治療，結果並沒有統計學差異。

該研究對雙相障礙的治療拋出了新難題：抗抑鬱葯在雙相障礙的治療中是否有效。針對這一問題，臨床雖然仍存在爭議，但已逐漸形成共識——避免使用抗抑鬱葯治療BD I。雙相障礙專家S. Nassir Ghaemi博士甚至強調：

「在明確要做什麼之前，首先需要知道什麼不該做。使用抗抑鬱葯就是不該做的事情之一」。

此外，美國FDA批准用於治療單相抑鬱發作的抗抑鬱葯（約29種）均未批准用於治療雙相抑鬱。首次獲FDA批准治療雙相抑鬱的藥物是奧氮平/氟西汀（2003年）。目前FDA批准用於治療雙相抑鬱症的藥物只有喹硫平（2006年批准）和魯拉西酮（2013年批准）。其他藥物的雙盲安慰劑對照試驗多宣告失敗，進一步體現出治療雙相抑鬱的難度。

病史的重要性

面對初診患者，即便面診時間可能非常有限，醫生仍應謹慎問診，尤其注意花時間詢問有助於鑒別單雙相抑鬱的病史。如果患者（家屬或監護人）善於保存病歷，或者能提供全面的治療記錄，單雙相抑鬱的鑒別會更直觀一些；如果獲知患者既往有躁狂發作或躁狂伴混合特徵，則應診斷BD I，並避免使用或單用抗抑鬱葯。

遺憾的是，由於種種原因，針對雙相障礙患者獲得全面而準確的精神障礙史可能很困難。此外，患者通常覺得輕躁狂發作不是問題（事實上，他們常認為輕躁狂是一種建設性的、愉快的情緒），這可能導致輕躁狂的漏報。

儘管存在困難，但仍應進行詳細的初步精神科評估，包括家族史（尤其是一級親屬）、既往心境事件發作細節，既往讓躁狂或輕躁狂露出冰山一角的治療，既往抗抑鬱葯療效（包括針對抑鬱症、焦慮障礙、經前焦慮症、強迫症、創傷後應激障礙或其他疾病）。 同樣，從伴侶、家庭成員或朋友獲得的病史同樣可以為了解病情提供幫助。

藉助量表

由Robert M.A. Hirschfeld等研發的心境障礙問卷（MDQ）可作為輔助篩查工具，及早判斷躁狂或輕躁狂發作的可能性。MDQ共包含13個是非題，來自DSM-IV雙相障礙診斷標準和臨床經驗；如果患者選擇7個或以上「是」，說明曾經可能有過躁狂或輕躁狂發作。

MDQ在一項對精神科198名門診患者的研究中到得到驗證：當問卷評分為7個或更多「是」時，對於區分雙相障礙與單相抑鬱症診斷的敏感性、特異性分別為0.73和0.90。因此，儘管MDQ不能用來診斷雙相障礙，但能協助臨床醫生在問診時評估病情。

近期一項研究證明了獲得家族史的重要性。該研究納入了1995年至2016年間來自丹麥的91,587 名單相抑鬱症患者，並進行追蹤隨訪，旨在識別可用來預測單相抑鬱轉雙相的特徵。結果顯示，父母親的雙相障礙病史是患者轉躁的強預測因素。

如果既往病史提示曾經有躁狂發作，躁狂伴混合特徵，或有明顯輕躁狂發作，那麼當前的重度抑鬱發作應以BD I的抑鬱發作來治療，避免使用抗抑鬱葯。表1列出了臨床中應評估的風險因素。然而，這些因素均不能直接用於診斷雙相障礙。

表1 評估潛在雙相抑鬱的線索

結語

對於具有重度抑鬱發作表現的的患者，究竟應該按單相抑鬱治療，還是按BD I處理？開始治療前，全面了解初始病史，採用MDQ等工具，從既往治療中獲取其它病史，能夠讓臨床醫生對如何進行治療增加信心。

除非患者有住院指征或其他複雜因素，否則甚至可以推遲一天或一周治療，以全面獲知病情。從長遠來看，與診斷更契合的治療可以為患者和醫生帶來回報。

信源：Major Depressive Episode: Is It Bipolar I or Unipolar Depression? - Psychiatric Times -Jul 31, 2018

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