重視胃黏膜萎縮，積極探索治療方法

引言

慢性萎縮性胃炎的實質為胃黏膜上皮反覆受到損害，導致固有腺體萎縮甚至消失。目前認為胃癌的發生遵循Correa提出的「正常胃黏膜-慢性炎症-萎縮-腸化生-異型增生-胃癌」模式。萎縮為慢性胃炎向胃癌發展的重要環節，是公認的胃癌癌前狀態，且胃癌發生風險隨著萎縮的加重而升高[1]。因此，重視萎縮並進行有效的干預對預防胃癌的發生有重要意義。

一、胃黏膜萎縮的病理組織學表現

2017年《中國慢性胃炎共識意見》對萎縮的病理組織學定義為胃固有腺體的減少。長期的重度炎症可導致腺體損傷，變性以致壞死消失，表現為腺頸部以下的固有腺體縮小，數目減少，萎縮區常被浸潤的炎症細胞、增生或化生的腺體佔據，其中可見不規則分布的殘留腺體，有時呈現囊狀擴張。組織學上分為化生性和非化生性萎縮兩種類型：化生性萎縮指胃固有腺體被腸化或假幽門腺化生腺體替代；非化生性萎縮指胃固有腺體被纖維組織或纖維肌性組織替代，或炎性細胞浸潤引起固有腺體數量減少。根據萎縮部位可分為胃體部萎縮，胃竇萎縮和全胃萎縮：胃體部腺體萎縮主要為壁細胞和主細胞萎縮消失，嚴重者兩種細胞完全消失，胃酸和胃蛋白酶分泌減少；胃竇萎縮使胃竇黏液腺消失，中性黏液分泌減少，萎縮較重部位，表面上皮及小凹上皮亦發生萎縮，小凹變淺甚至變平[2,3]。

二、胃黏膜萎縮的發生因素

胃黏膜萎縮與多種因素相關，臨床尚無定論，目前關於Hp感染與氧自由基損傷導致胃黏膜萎縮的報道較為常見。

1. Hp感染

Hp感染是胃黏膜病變的重要原因之一。Hp產生的酶、毒素以及其感染激發的免疫反應損傷胃黏膜，造成胃黏膜慢性炎症，後者可導致胃固有腺體破壞而發生萎縮[4]。

2. 氧自由基水平升高

自由基代謝異常在慢性萎縮性胃炎的發病中起著重要作用，氧自由基水平升高引起的細胞壞死或凋亡可能是胃黏膜萎縮的機制之一[5]。

3. 胃黏膜營養因子缺乏

胃黏膜營養因子缺乏或胃黏膜感覺神經對營養因子敏感性降低可導致胃黏膜萎縮，目前已知的營養因子包括胃泌素、表皮生長因子、前列腺素、生長抑素等，對胃黏膜具有保護作用[3]。

三、胃黏膜萎縮的治療方法

改善胃黏膜萎縮可一定程度上降低胃癌發生風險，但目前尚無公認的確切有效的治療方法，Hp根除療法、某些維生素和抗氧化劑等被報道用於改善胃黏膜萎縮，其具體療效尚在探索中。

1. 根除Hp

根除Hp可消除胃黏膜炎症，但其對胃黏膜萎縮的改善程度在不同的研究中存在分歧。Ohkusa等[6]的研究顯示，根除Hp 1年後，胃黏膜萎縮被顯著逆轉。呂賓等[7]對胃竇部萎縮患者隨訪3年發現，根除Hp組患者萎縮評分顯著降低，而未行Hp根除的對照組患者萎縮評分無顯著改變。Van der Hulst等[8]對155例患者根治Hp後隨訪1年，未發現胃黏膜萎縮的顯著變化。Hojo等[9]針對這一問題進行了一項系統回顧，共納入51篇採用新悉尼系統作為診斷標準並討論根除Hp對胃黏膜萎縮、腸化生影響的報道進行分析，結果顯示，11篇研究報道根除Hp後萎縮顯著改善，但1項大樣本量研究和2項長期觀察研究未發現根除Hp對萎縮的改善作用。

2. 補充維生素／抗氧化劑治療

胃黏膜萎縮可導致胃酸分泌減少，胃內微環境改變，進而有利於致癌物的形成，單純進行Hp根除可能不足以充分干預疾病進程，根除Hp後補充抗氧化劑可能對改善胃黏膜萎縮有效。Correa等[10]對哥倫比亞胃癌高發區的萎縮性胃炎患者用根除Hp和／或補充維生素C或β-胡蘿蔔素進行干預治療，隨訪72個月，結果顯示，根除Hp、補充維生素C或β-胡蘿蔔素對改善患者胃黏膜萎縮均有顯著作用，但根除Hp合併補充抗氧化劑不能進一步提高療效，因此，對該結果的解釋需謹慎。

葉酸也被報道用於治療慢性萎縮性胃炎，改善胃黏膜病理。研究表明，胃黏膜癌變前萎縮性胃炎患者的血漿葉酸水平下降，在抑酸、促動力等對症治療的基礎上給予葉酸治療6個月，患者血漿葉酸水平顯著升高，胃黏膜萎縮等組織學改變得到有效改善，有效率顯著優於對照組。

3. 中成藥有效改善胃黏膜萎縮

近年來，隨著中成藥治療慢性萎縮性胃炎的研究不斷深入，中成藥對胃黏膜病理組織學的改善作用多有報道。2017年《慢性萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見》提出，中成藥對於減緩萎縮進展和逆轉萎縮有一定療效[11]。

多項研究表明，摩羅丹可有效干預並改善慢性萎縮性胃炎患者的病理組織學病變和進展。國家「十一五」科技支撐計劃「胃癌前病變早期診斷早期治療的關鍵技術研究」課題以萎縮性胃炎伴輕中度異型增生患者為研究對象，隨機分為摩羅丹（n=130）和給予葉酸組（n=66），治療6個月後，摩羅丹組腺體萎縮有效率為34.6%，葉酸組腺體萎縮有效率為24.3%（圖1）[12]。王靈寶[13]納入424例慢性萎縮性胃炎患者作為研究對象隨機分為對照組（n=212）和觀察組（n=212），探討觀察組在對照組的西醫常規治療基礎上聯合葉酸和摩羅丹治療的效果。結果顯示，治療後觀察組的臨床癥狀評分與胃鏡下評分均顯著低於對照組（P[14]研究也得到了相似的結果，提示葉酸聯合摩羅丹能夠改善慢性萎縮性胃炎患者的胃黏膜萎縮及臨床癥狀。另有研究顯示，摩羅丹聯用硒酵母片，患者胃黏膜萎縮好轉率顯著高於硒酵母片單葯治療[15]。

圖1 摩羅丹治療萎縮有效率

綜上，胃黏膜萎縮為慢性胃炎向胃癌發展的重要環節，目前化學藥物對萎縮的改善效果存在分歧，臨床尚在探索中，中成藥改善萎縮的研究逐漸增多並取得良好效果。

參考文獻

[1] Loong TH, Soon NC, Nik M, et al. Serum pepsinogen and gastrin-17 as potential biomarkers for pre-malignant lesions in the gastric corpus [J]. Biomed Rep, 2017, 7(5):460-468.

[2] 中華醫學會消化病分會. 中國慢性胃炎共識意見(2017年,上海)[J]. 中華消化雜誌, 2017, 37(11): 721-738.

[3] 劉莉. 健脾益胃湯聯合抗H.pylori療法對脾胃虛弱型CAG胃黏膜萎縮影響的臨床研究[D]. 黑龍江中醫藥大學, 2008.

[4] 劉文忠. 重視對胃黏膜萎縮和腸化生的研究[J]. 中華消化雜誌, 2003, 23(3):135-136.

[5] 李蘭珍, 朱向東, 段永強, 等. 胃炎靈膠囊對慢性萎縮性胃炎模型大鼠血清SOD活性和MDA含量及胃黏膜組織形態的影響[J]. 中醫藥學報, 2007, 35(4):23-25.

[6] Ohkusa T, Fujiki K, Takashimizu I, et al. Improvement in Atrophic Gastritis and Intestinal Metaplasia in Patients in Whom Helicobacter pylori Was Eradicated[J]. Gastroenterology, 2001, 120(5):380-386.

[7] 呂賓, 王慧萍, 陳明濤, 等. 根除幽門螺桿菌對胃黏膜萎縮和腸化影響的隨訪研究[J]. 中華內科雜誌, 2004, 43(4):299-301.

[8] Kilciler G, Polat Z, Uygun A, et al. The Efect of Helicobacter Pylori Eradication on Atrophic Gastritis and Intestinal metaplasia[J]. Journal of Clinical & Analytical Medicine, 2011, 2(1):17-20.

[9] Hojo M, Miwa H, Ohkusa T, et al. Alteration of histological gastritis after cure of Helicobacter pylori infection [J]. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002, 16(11):1923–1932.

[10] Correa P, Fontham E T H, Bravo J C, et al. Chemoprevention of Gastric Dysplasia: Randomized Trial of Antioxidant Supplements and Anti-Helicobacter pylori Therapy[J]. Journal of the National Cancer Institute, 2000, 92(23):1881.

[11] 李軍祥, 陳誩, 呂賓, 等. 慢性萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見(2017年)[J]. 中國中西醫結合消化雜誌, 2018, 26(2):121-131.

[12] Tang XD, Zhou LY, Zhang ST, et al. Randomized double-blind clinical trial of Moluodan, for the treatment of chronic atrophic gastritis with dysplasia.[J]. Chinese Journal of Integrative Medicine, 2016, 22(1):9-18.

[13] 王靈寶. 葉酸聯合摩羅丹治療慢性萎縮性胃炎的效果觀察. 中國當代醫藥, 2015, 22(17): 137-139.

[14] 師耀美, 付卿業. 葉酸聯合摩羅丹治療慢性萎縮性胃炎的效果探討. 北方醫藥, 2017, 14(1): 91-92.

[15] 黃子傑, 周忠傑, 周穎, 等. 摩羅丹聯合硒酵母治療Hp陽性慢性萎縮性胃炎隨機平行對照研究[J]. 實用中醫內科雜誌, 2013(2s): 89-91.

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