凱撒醫療會水土不服嗎？什麼會是互聯網醫療的終極模式
互聯網+醫療健康是目前醫療領域的重大模式創新，關係到社會民生福利。國家層面推出了一系列支持政策，各路資本，包括現有的醫院，醫療衛生相關企業都潛心布局互聯網醫療賽道。隨著近幾個月平安好醫生在香港的上市，微醫完成5億美元pre-IPO融資。兩大國內互聯網醫療獨角獸走向了更廣闊的資本市場。兩者都勾畫出了自己的終極商業模式的藍圖，兩大獨角獸都瞄準了中國凱撒醫療的模式，他們會成功嗎？到底怎麼樣的互聯網醫療模式能完美契合中國國情呢？
文/程一盛
編/HLR
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互聯網+醫療健康概念
在從生物醫學逐步演化到社會醫學的模式下，互聯網醫療的概念也有廣義和狹義之分。廣義的互聯網醫療指藉助互聯網、物聯網等信息技術的使用，實現個體健康全過程的覆蓋，並與個體在生理、心理和社會適應性方面的諮詢、診療、康復、保健、預防等全流程的深度融合而形成的一種新型業態的醫療健康服務體系。國務院《關於積極推進「互聯網+」行動的指導意見》中，將醫療和健康放在一起，擴展了醫療的概念。所以，目前的互聯網+ 醫療，其實是「+ 醫療相關行業」，包括互聯網+ 醫院、互聯網+ 公共衛生、互聯網+ 健康管理、互聯網+ 醫藥、互聯網+ 醫療保險，等等。「+ 醫療」被泛化成為與醫療服務相關的健康概念。狹義的互聯網醫療則是指通過互聯網等信息技術開展的與疾病診斷、治療活動相關的全病程醫療服務體系。【1】
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互聯網+醫療健康發展模式
目前我國互聯網醫療尚處於起步階段。如果按照互聯網和醫療的關係來分: 一種是以互聯網或移動互聯網為核心，實現去醫院中心化的模式，目前醫院外的基因檢測、醫藥電商、在線問診等佔據了較為主導的地位; 另一種是以醫院醫療為核心，主張互聯網更多只是服務於醫療的工具，主要集中在智慧醫院建設、醫生集團領域。後者的前身是醫院信息化，目前推進程度不同，有些已經向互聯網醫院或智慧醫院邁進，有些仍停留在財務收費、診斷報告等有限領域。如果按照互聯網與醫療過程的結合方式來分，互聯網+ 醫療的模式包括:
醫療+前端健康管理以及在線智能分診、在線預約挂號、診前叫號查詢、醫院信息查詢、獲取健康資訊等功能。在線問診是目前互聯網醫療企業最多涉足的服務模式，但是「問診」不等同於「診斷」，一種問診情況是醫療服務資源諮詢，服務人員多為沒有醫療技術執業資質的人員，只能給予分診服務等; 另一種是醫生在線問診，相當於是診前諮詢，需要到線下的醫院去找醫生開具診斷結論和治療方案。
醫療+中端醫院流程管理、移動端繳費、查詢報告單等功能; 醫生可以直接將各類疾病健康宣教資料推送給患者，提高醫患溝通的效率。互聯網在醫療中端的加入改善了醫院就醫流程，但是仍不能脫離「醫院」這個傳統醫療機構主陣地。目前一些互聯網醫院成立，即互聯網醫療企業拿到了醫療機構的資質，開闢出一些病種可以實現網上診斷，通過醫生的網上電子簽名下診斷書，真正實現了互聯網涉足醫療最核心的環節，是一種突破。
醫療+後端患者健康自查、健康跟蹤、雙向轉診等; 慢病跟蹤管理。醫療後端的產品和服務非常多，與健康管理的邊界有交叉。智慧醫院的出現讓患者可以通過手機應用程序查看個人曾在醫院的歷史預約和就診記錄，包括門診或住院病歷、用藥歷史、治療情況、相關費用、檢查單檢驗單圖文報告、在線問診記錄等，不僅可以及時自查健康狀況，還可通過24 小時在線醫生進行諮詢。在健全個人電子健康檔案的基礎上，部分智慧醫院利用區域醫療平台，可以實現遠程會診，雙向轉診等功能。同時，通過整合各類智能終端設備，遠程監測患者生理體征，實現慢病管理智能化。【2】
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發展互聯網+醫療的意義
互聯網醫療有助於人人享有方便可及的醫療服務。互聯網醫療產生之初就是為了解決傳統醫療服務存在的看病難問題，通過新技術的引入，實現挂號、分診的便利化，滿足群眾便於就診的需求，同時對於診後健康管理、健康教育，以及慢性病管理等都具有超越傳統醫療服務的便利性，有利於實現人人享有方便可及的服務的目標。
互聯網醫療有利於醫療體制實現供給側結構性改革。引入互聯網技術的醫療服務模式與醫改目標和任務契合，尤其是在加大社會辦醫、推動分級診療等方面，同時互聯網對於整合醫療衛生資源，提高資源配置效率，控制醫療費用支出也具有顯著作用。醫療服務是專業的市場服務，但目前定價低，服務提供者激勵不足。通過引入互聯網創新服務提供方式，引導合理的服務定價，給予服務提供者合理回報，能夠推動醫療服務價格回歸本源。
互聯網醫療能夠推動健康管理關口前移。廣義的「互聯網+ 醫療」更像是「互聯網+ 健康管理」，這也意味著醫療服務面向的是病前預防、病中治療和急性期過後的病情維持以及病後康復等，是醫療服務提供方通過信息通訊技術實現對個體在院外進行遠程醫療服務。通過互聯網醫療所進行的全面健康管理，可以提供包括以消費者為中心的健康教育、疾病預防、慢病維護、康復指導等現有醫療服務體系所缺失的個性化服務，用以提高個體健康水平或疾病治癒率、減緩疾病發展、或者是預防疾病傷害發生的醫療健康服務。互聯網的加入，使得醫療模式本身發生了變化，有效實現了「關口前移」，這是非常有意義的。
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各方對互聯網+醫療健康態度的變化
從互聯網醫療生命周期來看，可以分為四個階段：探索期、啟動期、高速發展期、成熟期。
結合上圖，可以看出整個醫療行業互聯網化的軌跡。
從政策層面看，國家政策一直在適時推動醫療行業信息化，互聯網化，除了2017年5月，國家衛計委發布了《關於徵求互聯網診療管理辦法(試行)(徵求意見稿)和關於推進互聯網醫療服務發展的意見(徵求意見稿)意見的函》曾經一度被市場解讀為國家想要註銷互聯網醫院，但是事後證明只是虛驚一場，是一些媒體標題黨的行為引發誤解。隨著2018年《意見》的發布，互聯網+醫療健康已經有了完善的定義和規範。
從醫院和醫生的角度來看，其實有相當多的醫院和醫生一開始對待這一新生事物是比較消極的，有的醫生甚至把預約挂號等同於黃牛行為，也有一部分人認為互聯網醫療完全不靠譜。隨著醫院和醫生對互聯網醫療認知的加深，有相當一部分人開始逐漸意識到其帶來的好處，也有一部分醫生加入到建設互聯網醫療的大軍中。不過目前醫生群體對待互聯網醫療還是比投資人和媒體更加謹慎，更加傾向於工具論。即互聯網醫療能做的工作更多的是幫助優化當前看病流程，而不能完全顛覆現在醫療行為的核心。鑒於醫療行業的特殊性，我們也一直認為互聯網醫療是傳統醫療的一部分補充，未來病人看病就醫的核心還會是實體醫院和醫生。
從患者層面看，患者一直都非常歡迎醫院的互聯化。患者一直希望解決看病難，看病貴的問題，患者層面一直非常希望醫院能夠互聯網化，尤其在智能手機大範圍普及之後。病患希望醫院互聯網化能減少無謂的等待時間，以及少跑冤枉路之類，也希望能更方便地獲取醫療資源。例如像糖尿病，高血壓等非常典型的慢性病患者，希望能過通過在線問診，電子處方等手段降低去醫院的頻率。
2011年，一些互聯網醫療企業誕生，因入行早、競爭少，受到投資者關注；2012年，新成立企業數量增加，但獲得的總融資額不高；2013年、2014年是互聯網醫療發展的最高峰，企業數量、融資金額實現雙高；2015年，互聯網醫療企業數量雖多，但因行業競爭加大，獲得快速發展的企業不多。也在這幾年內，互聯網醫療的泡沫累計非常明顯，在此期間大量移動醫療，互聯網醫療創業公司倒閉，主要問題在於產品同質化嚴重，同時沒有找到很好的盈利模式。直到今天，微醫和平安好醫生一個Pre-IPO 5億美金，一個已經在香港上市的兩家獨角獸，任然沒有找到良好的盈利方式來完成企業自身的造血。在2015年之後，新一代的互聯網醫療企業逐漸開始湧現。主要在醫療AI，大數據，以及個性化治療等領域。目前這些領域還處於相對早期階段，但是已經非常熱門，例如醫療AI已經有很大部分同質化較為嚴重的創業公司湧現。這一領域還需要等待市場的檢驗。
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互聯網醫療之殤
移動醫療在巔峰時期，國內有超過1000家註冊的公司，同時也受到資本的青睞，但是隨後也有大量項目中斷。大量資本湧入了相關公司，為其發展提供了資金保障的同時，也讓這些項目陷入「滴滴那樣的燒錢怪圈」，卻沒能讓移動醫療項目有清晰的商業模式。通過觀察死亡的創業公司項目，歸納一下其中的問題不難發現，最主要的兩大問題：
1. 產品定位有問題
非常多的創業者對於醫療缺乏系統全面且客觀的認知，有很多想當然的行為。更多體現在了對醫療行業缺乏敬畏之心，認為自己有一個相關產品就可以完成一類事情，完全沒有考慮到人類疾病的多樣性和複雜性以及醫療的專業性。這就導致了很多APP在設計方案出爐的時候就註定了無法存活。
2.產品設計過於垂直
垂直產品並不是沒有市場，如果特色明確，用戶也不會缺乏。但是，很多產品的切入點很不合適，這會直接影響用戶的數量。沒有數量就沒有流量，沒有流量產品就會自動退出。這是很簡單的道理。無法持續運營也就導致了很多產品用戶體驗不佳，也進一步惡化了移動醫療APP的生存環境。
同時在政策方面，國家在這一時期相關的配套政策還沒有完善。創業公司不知道如何為業務劃定邊界，加上很多創業者把醫療想的過於簡單。所以市面上就出現了很多不被政策允許的APP或者說有一部分業務不符合政策規劃，浪費了很多資源。
在醫院方面，其實一開始很多醫院對於這方面是比較抵制的，配合移動醫療APP的積極性不高。很多當時的應用接入醫療系統都比較淺，無法滿足人們的核心需求。
自從2017年之後，政府層面逐步完善了互聯網+醫療健康的相關的法律法規，明晰了各種業務的界限，哪些是可以做的，哪些是不可以做的，同時也對醫院的互聯網化程度提出了明確的要求。整個行業現在有了一條更加清晰的發展路徑。
隨著政策的完善，先行者的探索，市場的教育，醫院方面的配合度提高，目前互聯網+醫療健康迎來了新的發展紀元。
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現有獨角獸企業分析
目前我國互聯網+醫療的兩家領跑者分別是已經在香港上市的平安好醫生以及剛剛完成的Pre IPO融資的微醫。
從行業的切入路徑來看，平安好醫生和微醫的模式選擇像極了兩位路徑不同的珠峰征服者。平安好醫生從用戶端發力，以互聯網流量思維搭建醫療電商平台，選擇從南坡出發，以迅猛的資源投入並在短短三年里收穫海量用戶。微醫則切入供給側，以嵌入醫療機構、連接醫生的方式優化組合醫療供應鏈，構建HMO體系，這是一條要長時攀爬的北坡。
自2015年4月成立之時，平安好醫生的定位就非常清晰，那就是成為平安集團最大的線上流量入口。流量平台既是平安好醫生的戰略方向，也是其最底層的業務邏輯。
為了獲取流量，平安好醫生不遺餘力。從2015年至2017年9月，平安好醫生連續3年向平安集團累計支付8082萬元，以實現集團內部導流；同時，豪擲6億元，開展「步步奪金」等營銷活動，以高額補貼虹吸流量。截至5月4日上市前，平安好醫生的註冊用戶突破2億，並稱月活用戶高達3290萬，成為中國最大的互聯網醫療平台。
平安好醫生創始人王濤曾公開表示，「場景、流量、收入、盈利」是平安好醫生的「戰略四部曲」，並稱目前平安好醫生還處在流量獲取階段。未來，平安好醫生將加大平台流量獲取並提升每用戶平均收入ARPU（Average Revenue Per User）值。以大流量驅動醫療健康電商平台發展，實現平安打造健康消費入口的預期目標。
與王濤的邏輯不同，微醫創始人廖傑遠篤信「在醫療領域，供給決定需求」。他在5月11日接受新華網訪談的一篇報道中表示，醫療供給能力決定行業未來，老百姓最真實的需求是有人幫他建立起有質量、有效率的醫療健康服務供應。
2010年，微醫通過預約挂號切入，幫助全國2400多家醫院搭建預約挂號平台。2015年，當烏鎮互聯網醫院成為金字招牌後，微醫又幫助全國19家省市中心醫院落地互聯網醫院，協助100多家中心醫院搭建醫聯體和家醫簽約平台。
隨後，微醫將觸角延伸到基層，搭建縣域智能分級診療平台，從最基層的村衛生室，逐級向上連接至縣級龍頭醫院；從推動基本公共衛生服務落地，逐步延伸到全科醫療服務、專科醫療服務。通過人工智慧技術支撐的全科、中醫、影像輔助診斷平台，移動互聯網技術支撐的全科學院、遠程會診平台，為基層醫務人員賦能。
事實上，醫療需求是個複雜、長期而又個性化的需求。方正證券分析師張常新曾將用戶就醫流程拆分為 9 個重要環節：健康管理、自診、自我用藥、導診、候診、診斷、治療、院內康復、院外康復(慢性病管理)。 這 9 個就醫環節包含了用戶所有的醫療服務訴求點。用戶需求越強烈，服務價值就越大。其中，尤其以診斷和診療服務最為剛需。
從用戶需求出發，如果互聯網醫療平台僅能提供挂號、諮詢等淺層服務，無法深入到診療環節，不能解決核心看病、就醫問題，其服務價值就會非常有限。我們看到，早期線上「輕問診」持續多年一直無法爆發，即使BAT（百度，阿里，騰訊）等流量巨頭也鮮有根本突破的核心原因即在於此。【3】
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整個互聯網醫療行業還在尋找真正適合的路
微醫和平安好醫生一直想構建類似美國凱撒（Kaiser Permanente）醫療模式的商業模式，我認為在當下中國的國情制度下還是比較難以在短時間內實現整個商業系統的強閉環。如果想真正成功，在設計的時候要對原有的凱撒醫療模式有重大調整。
HMO（Health Maintenance Organization）是指健康維護組織，它通過向其會員每月收取固定保險費用，給會員提供全方位的醫療保健服務。這個概念源於美國，最成功的案例是美國加州的凱撒醫療集團（「凱撒醫療」）。凱撒醫療的特色在於它所提供給客戶的服務內容以及當中的付費機制。它提供包括醫療保險計劃、門診、急診、住院、藥房以及預防保健全方位的醫療服務。在凱撒醫療的各個醫院或診所提供的診斷或治療都記錄於它內部的電子系統中，由此形成豐富的數據供其內部科研人員進行研究，從而提高醫療技術服務水平、降低服務成本。
傳統醫療機構的付費機制大部分是按服務項目計算付費，但凱撒醫療的付費機制是按人頭預先付費：每個人在固定期間內，預付固定保險費用於該期間內的發生的所有醫療支出。總體來說，凱撒醫療的會員能以較低的成本維持日常的醫療開支，但不包括會員們在凱撒醫療體系外尋求的醫療服務。
凱撒醫療的主要問題：
擴張速度慢
由於凱撒醫療採取自建或簽約醫院的重資產模式，且其運營需要達到一定規模的會員量的支持，整個體系是封閉的不接受與其他保險公司及外部醫療機構的合作，這些因素導致凱撒醫療的市場擴張速度受到限制。在70多年的運營過程中，凱撒醫療的運營版圖只鋪設到了美國的8個州，其中既受到各個州醫療、保險政策不同的影響，也受到其模式本身局限性的制約。
不夠充分的醫療
對凱撒醫療體系所提供的醫療服務的質量是有爭議的。為了降低醫療費用，凱撒醫療會通過由醫生和藥劑師撰寫的臨床指南鼓勵其醫生使用非品牌葯（generic）而不是品牌葯（brand-name drugs）。由於凱撒醫療採取的是封閉式的醫療體系，難以滿足希望到更高水平的醫療機構就診的客戶。【4】
凱撒醫療能在美國成功是有特殊的制度原因的。究其原因，首先我們先來歸納一下世界各個國家醫藥行業的制度：
對待醫藥產品，世界上有三大類政府：
第一類政府認為醫藥是公共品，所以他們實質上不保護醫藥的專利，還某種程度上利用行政手段限制了醫藥產品的價格。持有此類態度的政府有印度政府和巴西政府。
第二類政府認為醫藥是普通商品，所以他們保護醫藥產品專利的同時，也不過多得利用行政手段來控制醫藥產品的價格。持有此類態度的政府便是美國政府。正是美國政府的態度，助推美國成為了醫藥創新領域的第一高地。
第三類政府認為醫藥是准公共品，所以他們保護醫藥產品的專利，但是會利用其它的一些手段來限制醫藥產品的價格，或者公費醫療等來幫助人民群眾看病。世界上絕大部分政府都持這個立場，包括中國在內。各界的主流觀點都認為，醫藥產品應該是准公共品。
美國的HMO模式是基於美國醫療市場的純市場行為而形成的，而中國政府認為醫藥產品是准公共產品，加上我們社會主義國家的性質，可以預見的是我國政府不會完全放開態度，建立如同美國一般的醫藥行業制度。
根據統計，美國人民在health care 相關的平均年開銷是其他經濟合作與發展組織OECD（Organization for Economic Co- operation and Development）國家（可以近似認為OECD國家是其他發達國家）的2倍。但是令人諷刺的是，美國health care方面的outcome並沒有比其他OECD國家好，甚至其實還是要差一些。美國醫療健康費用在國內生產總值GDP（Gross Domestic Product）佔比上接近17-18%，位居世界第一，而中國一直在6%-7%左右徘徊。美國醫藥市場給資本帶來了更大的利潤空間，同時美國的醫療產品和服務最終支付價格是非常多變的，這是醫院，醫生和保險的三方博弈的結果。這也是凱撒醫療能成功的很重要的原因。因為凱撒完成了自己保險和醫療服務的閉環幫助投保人節省了開支。在國內我們很難通過價格調節機制來吸引患者，因為市場價格並沒有太多向下調整的空間。
從目標人群看，凱撒醫療主要目標群體是處於法定勞動年齡的中等收入群體，因為老幼病殘有Medicare和Medicaid。而在我國中等收入群體，有較高比例是有國家醫保的，如果人群進入了凱撒醫療保險的閉環，相當於放棄了國家醫保帶來的好處。
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未來醫療+醫療健康獨角獸構想
反觀我國當下的市場，公立醫院幾乎壟斷了我國中高端到頂級的醫療資源。在醫療這一非常特殊的領域，公立醫院技術的優勢，設備的優勢會讓患者無視醫院的擁擠，繼續選擇公立醫院。
如果微醫想要完成自己的商業閉環，無論針對中端人群，還是高端人群，都需要建立起非常強大的醫院網路才行，並且要進行差異化競爭，走中端路線會非常難。
而考慮到中國的公立醫學院+醫院的醫學人才主要培養模式，必然導致了大量優秀的人才起初會在公立醫院。兩大巨頭想要完成自己的商業閉環，需要重金聘請大量醫生，購進大量設備。這種重資產，長周期的商業模式，未來風險比較難估計。這樣的模式導致了實際上目標人群只能是高端人群，發展空間會變小。
最壞的結果是，有可能只能完成形式上的閉環，但是無法像凱撒醫療一樣真正在自己的體系內完成全流程的醫療環節。
互聯網醫療表面的核心競爭力是「得病患者得天下」，但是在中國公立醫院佔主導、醫生自由執業尚未落地、資源配置失衡的情況下，實際上真實的邏輯是「得醫院、醫生者得患者」。「互聯網+醫療健康」的商業模式，必須在醫療服務的供給上掌握優勢，通過整合線下醫療資源形成壁壘。
所以我們認為我國互聯網醫療未來發展的核心是把公立醫院（不僅僅是醫生）納入到整個互聯網醫療的服務體系內，由公立醫院來提供大部分的線上服務，同時能夠提供線下的服務對接，幫助患者進行全流程的健康管理；而這樣服務體系的搭建，核心是需要有個平台能夠在醫院授權的模式下打通醫院的信息系統，以及能夠一定程度上調動院內的資源。經過這幾年的政策開放以及市場的教育，醫院逐漸認識到互聯網化對其業務是一個幫助，在保證信息安全的前提下，願意由第三方幫助其搭建互聯網平台，幫助醫院互聯網化可能是現在比較有機會的地方。
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總結
從醫院信息化開始，到移動醫療，再到今天的互聯網+醫療健康，我國的醫療互聯網化已經經歷了很多發展階段，有可喜的成果，當然也走了不少彎路。雖然當下兩大獨角獸都規划了自己的終極商業模式，同時也有其他的公司在尋找合適自己的路。筆者認為，照搬一些現有的國外模式肯定會有一定的水土不服現象，業界還需要謹慎思考。互聯網+醫療健康賽道的王者可能還沒有出現。
參考文獻：
[1] 宋岩. "《關於促進"互聯網 醫療健康" 發展的意見》政策解讀." Accessed August 07, 2018. http://www.gov.cn/zhengce/2018-04/28/content_5286786.htm.
[2] 國家開發銀行"中國公立醫院改革與民生金融發展研究"課題組. (2018). 促進「互聯網+醫療」發展的政策體系研究.?中國經貿導刊:理論版(5).
[3] "平安好醫生和微醫發展模式各異，誰將登頂"珠峰"？." May 26, 2018. Accessed August 07, 2018. http://www.sohu.com/a/232991602_99982324.
[4] "美國最大HMO"凱撒醫療"的商業模式到底有多厲害？." Accessed August 07, 2018. http://wemedia.ifeng.com/71827423/wemedia.shtml.
作者：程一盛
本科畢業於南開大學藥學院，同時雙修金融。研究生就讀於德克薩斯大學奧斯汀分校經濟學系。個人主要關注健康經濟學，醫療器械，互聯網醫療以及抗癌藥物。藥學金融複合背景，現擔任美柏研究員。
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