使用十八反 犯禁還是突破

作為一名住院醫師，小張在學習完已故著名中醫焦樹德教授治療強直性脊柱炎的臨床經驗後，躍躍欲試。然而，其上級醫師卻囑咐他使用相反的藥物時要小心謹慎，於是，半夏與附子同用的經驗成為他不可逾越的鴻溝。

在學習中醫之初，「十八反」的禁忌歌訣就熟記在心。「半蔞貝蘞及攻烏」，烏頭（包含附子）不能與半夏、貝母、瓜蔞、白蘞、白及合用，用之則反。看著文獻的報道及資深醫生的熟練應用，他猶豫不決。

實際上，在中藥的使用上，某些我國藥典明確規定不宜合用的藥物和臨床的使用狀況已經脫節，在年輕醫生中禁止配伍的中藥有時成為屢起沉痾的靈丹妙藥，敢不敢使用配伍禁忌的藥物常成為一些醫生炫耀的資本。

對於中藥十八反的配伍研究，在政策和臨床中緩慢前行。

相反藥物使用歷史悠久

長期以來，十八反配伍可產生或增強毒性歷代相傳，成為十八反的主要涵義。

對於每個學習中醫的人來說，配伍禁忌是必須掌握的內容，這個古老命題時常給人們帶來疑惑。截至目前，無論文獻資料、臨床觀察或實驗研究，均未得出一致結論，以致於給葯政管理、臨床用藥帶來很多混亂。

然而，張仲景卻用赤丸方（烏頭、半夏同用），甘遂半夏湯(甘遂、甘草同用)治療疾病，後世許多著名方書皆載有反葯並用方。《藥典》2005版亦載反葯並用成方數首，現在很多醫生用這類方劑多以其相反相成的作用而治痼疾險症。

中藥配伍最早記載見於《神農本草經·序例》中，「凡此七情，合和視之，當用相須、相使者良，勿用相惡相反者。若有毒宜制，可用相畏相殺者，不爾，勿合用也」。《本草綱目》釋曰：「相惡者，奪我之能也……相反者，兩不相合也」。但因《神農本草經》早佚，其具體的禁忌配伍藥物已難以考證。

其後，《蜀本草》謂《本經》365種藥物中相惡者60種、相反者18種。《本草經集注》載反葯20種，與後世流傳的18反藥物基本一致。

漢晉以降，歷代典籍對配伍禁忌的記載略有出入，如唐《新修本草》載反葯18種，宋《證類本草》載反葯24種。在歷史沿革中，相畏、相惡、相反一度產生名稱上的混用。至金元後，逐漸形成以十八反、十九畏為主的配伍禁忌。由於存在不同基原、入葯部位、炮製品等問題，實際反葯數目不限於37種。

針對此問題，天津中醫藥大學周鵬、張艷軍撰文指出，《中華人民共和國藥典》所標註的配伍禁忌也不盡相同。1963年版標註中藥不宜同用者27種；1977年版標註不宜同用者39種；1995年版標註不宜同用者40種；2000年版標註不宜同用者44種；2005年版標註中藥不宜同用者47種；2010版標註不宜同用者56種。可見，對某些藥物配伍的宜忌，藥典記載時有出入。

這種變化導致醫生用藥相當謹慎，在臨床中，使用相反的藥物配伍治療疾病，各醫院都有自己的規定，也是資深醫生的專利。

現代配伍使用療效顯著

「十八反」雖屬於配伍禁忌，但自古以來在同方配伍、臨床醫案中屢見不鮮，且屢獲良效，而在現代臨床實踐中亦不乏其例。如名醫蒲輔周老先生、國醫大師朱良春、四川名醫林通國、山西名醫李可等應用「十八反」涉及的藥物取得確切療效。

中華中醫藥學會副會長、解放軍總醫院楊明會教授曾撰文指出：「十八反」在古今臨床實踐中的廣泛應用表明，其不是絕對的中藥配伍禁忌，若用之得當，不僅未見毒性，還能增強療效。

他對「十八反」進一步提出質疑：所載醫籍中均未說明中藥「十八反」到底是哪方面相反，對其「相反」的實質，古人並沒有任何具體記載。從傳統中藥藥性理論的性味歸經和功效上分析，如半夏、貝母、瓜蔞、白蘞等同反烏頭，但前四種葯是不同種屬的植物，其性味歸經、功能主治也各異，為何均反烏頭？

海藻與昆布的種屬及性味、主治基本相同，且二者常同用，為何海藻反甘草，而昆布不反甘草？

藥物品種、研究方法不一導致混亂

周鵬提出，相關藥物品種基原不清是研究配伍禁忌的首要問題。而其本源是歷代本草記載不一，歷史用藥變遷所致。

如，烏頭包括毛茛科川烏、制川烏、草烏、制草烏，並涉及不同入葯部位（天雄、附子等）；貝母包括百合科浙貝母、川貝母、伊貝母、平貝母，並涉及土貝母(葫蘆科)；芍藥包括毛茛科白芍、赤芍；瓜蔞包括葫蘆科全瓜蔞、瓜蔞子、瓜蔞皮，並涉及其根天花粉，這些藥物之間是否不能配伍使用，也需要現代藥理證實。

這就出現了新的問題，要將這些藥物配伍與否的療效區別開來，系統、規範的研究方法同樣重要。目前的情況是，研究人員各自為戰，在不同的實驗條件下得出的結果不甚一致，或者實驗結果與臨床觀察不一致，甚至出現相反的研究結果。

中國中醫科學院高曉山研究員曾對1986年前30年間「十八反」、「十九畏」的實驗研究進行了統計，在108篇研究文獻中，禁忌配伍後未見毒性增加者佔82篇，有條件地增加毒性者佔16篇，增加毒性者僅有10篇。

諸多研究因缺乏全面系統性，以致難以評價傳統禁忌配伍是否應當禁忌。同時，古人對配伍禁忌的記載，不排除確是反覆臨床實踐後的經驗積累、特殊條件下使用產生的毒副反應，也不排除僅是個案毒副反應。

文獻考證、系統規範的研究方法

亟待建立

要解決上述問題，還要文獻研究和現代藥理研究相結合。

專家認為，應對歷代關於中藥配伍禁忌的文獻資料進行全面整理，開展相關藥物品種基原的研究，特別是對古籍記載不一致的藥物、古今用藥中存在基原變遷的藥物、多基原的藥物、多入葯部位的藥物等進行考證，以明確配伍禁忌所涉及的藥物品種與基原。對於仍難以確定的品種，寧可放寬標準，將其納入疑似配伍禁忌的範圍，結合後續的化學、藥理、毒理實驗以進一步研究考察。

然而，在相關研究沒有明確前，楊明會的觀點更值得我們思考：毒藥、反藥用於臨床，用之得當則治病，用之不當則害命。我們雖不能認為反葯合用有毒而萬不可用，也不能一味地使用反葯來治療所有疾病。

版權聲明：

· 本文摘自中國中醫藥報 。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！