卧床患者常見併發症護理

卧床患者是指除因檢查、治療等需要床旁站立或乘坐輪椅外，其維持基本生理需求的活動（飲食、排泄等）均須在床上進行者。由於身體活動能力減弱、免疫功能下降及自我護理能力降低等原因，患者易發生壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染和泌尿系統感染等併發症。採取規範、有效的護理措施可預防和減少併發症發生。

卧床患者是指除因檢查、治療等需要床旁站立或乘坐輪椅外，其維持基本生理需求的活動（飲食、排泄等）均須在床上進行者。由於身體活動能力減弱、免疫功能下降及自我護理能力降低等原因，患者易發生壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染和泌尿系統感染等併發症。採取規範、有效的護理措施可預防和減少併發症發生。

1

壓瘡

1.1

壓瘡的定義

壓瘡（Pressure Ulcer，PU），也稱壓力性損傷（Pressure Injury，PI），是指皮膚和（或）皮下組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突部位、與醫療器械或其他器械接觸的部位。可表現為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛。強烈和（或）長期的壓力或壓力合併剪切力可導致壓瘡發生，微環境、營養、組織灌注及合併症等因素也會影響局部組織對壓力和剪切力的耐受能力進而增加壓瘡發生風險。

1.2

壓瘡的分期

2016 年，美國壓瘡諮詢委員會(National Pressure Ulcer AdvisoryPanel，NPUAP) 將壓瘡分為1～4 期壓瘡、不可分期壓瘡、深部組織損傷，但醫療器械導致的黏膜壓瘡無法進行分期 。

1.3

壓瘡的主要風險因素

（1）外源性因素：垂直壓力、剪切力。

（2）內源性因素：行動和行為受限 ( 如近期發生的下肢骨折、脊髓損傷 )、感覺障礙、高齡、營養不良、皮膚潮濕 ( 如大、小便失禁) 等。

（3）醫源性因素：如應用鎮靜葯、麻醉藥等藥物，使用石膏、呼吸機面罩、氣管插管及其固定支架等醫療器械。

1.4

壓瘡的預防及護理

1.4.1 風險評估

目前已有 Braden 量表、Norton量表、Waterlow 量表等多種成熟的壓瘡風險評估工具，可協助判斷患者發生壓瘡的風險，建議結合量表特點選擇使用。其中，Braden 量表在全球應用較廣泛。

1.4.2 皮膚護理

（1）評估皮膚情況。對於新入院的卧床患者，應及時評估整體皮膚情況；若患者病情發生變化或使用了石膏、呼吸機面罩等醫療器械，應密切關注皮膚或黏膜受壓情況，尤其是骨隆突部位皮膚、與醫療器械接觸部位及周圍的皮膚或黏膜。

（2）保持皮膚清潔、乾燥。建議在易受浸漬或過於乾燥的皮膚部位使用皮膚保護產品。注意不可用力擦洗骨隆突處皮膚。

1.4.3 體位安置與變換

（1）妥善安置體位。可把軟枕等減壓工具沿小腿全長墊起，確保足跟不與床面直接接觸。除病情或治療需要外，避免患者長時間處於床頭抬高超過 30°體位；側卧位時保持背部與水平床面成 30°～40°夾角。安置體位時應避免皮膚與醫療器械直接接觸。

（2）及時變換體位。根據患者病情、皮膚情況、床墊材質等調整體位變換的頻率和減壓部位。患者病情允許時，使用普通床墊應至少每 2 h 變換一次體位；使用高規格泡沫床墊可延長至每 3 ～4 h 變換一次體位。應掌握正確移動患者的技巧，操作過程中避免拖、拉、推、拽等動作。

1.4.4 減壓工具的使用

1.4.4.1 全身性減壓工具

建議使用高規格泡沫床墊，也可使用交替充氣床墊等減壓床墊 。

1.4.4.2 局部減壓工具

軟枕、預防性敷料等均為廣泛使用的局部減壓工具。

（1）預防性敷料：泡沫敷料是最常用的減壓敷料類型。使用預防性敷料時，若敷料出現破損、錯位、鬆動或潮濕，應立即更換；去除粘膠類敷料時，可使用粘膠去除劑或沿順毛髮、平行0°方向移除敷料，以免導致皮膚損傷。

（2）足跟減壓工具：可使用軟枕或其他足跟托起用具，但不建議使用紙板、氣墊圈等。

1.4.5 傷口護理

1.4.5.1 傷口的評估

發生壓瘡後，應全面、系統、動態地評估並記錄傷口情況。評估內容包括：①部位；②面積和深度（有無竇道、潛行）；③分期；④氣味；⑤滲液量、顏色、性質；⑥創面及創面周圍皮膚情況；⑦疼痛等。

1.4.5.2 常規傷口的清潔

（1）每次更換敷料時，須清潔壓瘡傷口及傷口周圍皮膚。

（2）常規選擇無菌生理鹽水進行清潔。

（3）建議採用擦拭或沖洗等方式，避免傷口組織損傷。

（4）不建議對穩定的乾燥焦痂進行濕潤處理。

（5）謹慎清洗帶有竇道、潛行的壓瘡，避免沖洗液殘留。

1.4.5.3 感染傷口的處理

對於伴有微生物重度定植或局部感染的壓瘡傷口，應根據傷口細菌培養結果，選擇外用殺菌劑或消毒劑。若傷口周邊出現明顯的紅、腫、熱、痛，且局部有波動感，懷疑形成膿腫，確診後應配合醫生行膿腫切開引流；若出現傷口感染播散或全身感染癥狀，應遵醫囑應用抗生素。若傷口存在壞死組織，建議實施清創。

1.4.5.4 傷口敷料的選擇

傷口敷料可達到預防或治療傷口感染、吸收傷口滲液、填塞傷口腔隙、減輕傷口水腫、溶解壞死組織等目的。每種敷料都有其優、缺點和適用的傷口類型，須根據敷料特性和傷口情況選擇使用。

1.4.5.5 其他治療措施

對於存在大量滲液、深度 3 期或4 期、發生感染的壓瘡傷口，可配合醫生採取物理治療、傷口負壓治療、外科手術治療等措施。

1.4.5.6 疼痛的控制

（1）保持傷口處於覆蓋、濕潤的狀態。

（2）建議使用更換頻率較低、非粘性傷口敷料。

（3）可使用調整體位等非藥物止痛手段。

（4）遵醫囑規範應用止痛藥。

1.4.6 營養支持

（1）評估營養狀態。對於存在壓瘡風險或已發生壓瘡的患者，建議採用Nutritional Risk Screening 2002（NRS-2002) 等營養風險篩查工具評估營養不良風險。另外應關注患者皮膚彈性、食慾、咀嚼功能、體質量變化、血清白蛋白等各項反映營養狀態的評估指標。

（2）進行營養支持。對於存在營養不良風險或營養不良的患者，由醫生、護士、營養師共同制定營養干預計劃。對患者及其照顧者進行飲食指導，鼓勵患者攝入充足的熱量、蛋白質、水分、富含維生素與礦物質的平衡膳食。若通過調整飲食仍無法糾正營養不良情況，應遵醫囑為患者提供腸內、腸外營養支持。

2

下肢深靜脈血栓形成

2.1

下肢深靜脈血栓形成的定義

深靜脈血栓形成（Deep VenousThrombosis，DVT）是指血液在深靜脈管腔內不正常的凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬於靜脈迴流障礙性疾病，全身主幹靜脈均可發病，尤其多見於下肢，本共識中特指下肢深靜脈血栓形成。

2.2.

下肢深靜脈血栓形成的臨床表現

DVT一般無明顯臨床癥狀，容易被忽視。對於有癥狀的患者，主要表現為患肢腫脹、疼痛，部分患者還會出現患肢皮溫升高、皮膚顏色改變等，同時可能伴有體溫升高、脈率增快、白細胞計數增多等全身反應。隨著病情發展，靜脈瓣膜被破壞導致繼發性下肢深靜脈瓣膜功能不全，患者可能出現深靜脈血栓形成後綜合征，主要表現為皮膚色素沉著、肢體腫脹、潰瘍等。

2.3

下肢深靜脈血栓形成的風險因素導致 DVT 的三大因素：靜脈內膜損傷、靜脈血流淤滯和血液高凝狀態，凡涉及以上因素的臨床情況均可增加DVT 發生風險。具體包括以下三類。

（1）靜脈內膜損傷的相關因素：創傷、手術、反覆靜脈穿刺、化學性損傷、感染性損傷等。

（2）靜脈血流淤滯的相關因素：長期卧床、術中應用止血帶、癱瘓、制動、既往 DVT 病史等。

（3）血液高凝狀態的相關因素：高齡、肥胖、全身麻醉、惡性腫瘤、紅細胞增多症、人工血管或血管腔內移植物、妊娠、產後、長期口服避孕藥等。

2.4

下肢深靜脈血栓形成的預防

2.4.1 風險評估

對於所有卧床患者，在入院後24 h 內，以及住院期間發生轉科、治療方案或病情變化時，需要對其進行DVT 風險評估。評估工具建議使用Caprini 血栓風險評估表。

2.4.2 預防措施

對卧床患者需要常規進行 DVT預防，根據 DVT 風險評估結果選擇預防措施。參照 Caprini 血栓風險評估表的結果，建議低危患者採取基本預防；中危患者採取基本預防和物理預防，並根據病情需要遵醫囑採取藥物預防；高危和極高危患者在病情允許的情況下，三種預防方法聯合使用。

2.4.2.1 基本預防

（1）宣教預防知識：在病情允許的情況下，鼓勵患者多飲水，避免血液濃縮；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等。

（2）正確指導和協助患者床上活動，如踝泵運動、股四頭肌功能鍛煉等。

（3）不宜在下肢行靜脈穿刺。

（4）避免在膝下墊硬枕和過度屈髖，病情允許時可抬高患肢，促進靜脈迴流。

（5）定時評估患者雙下肢情況，發現腫脹、疼痛、皮膚溫度和色澤變化及感覺異常等，及時通知醫生並處理。

2.4.2.2 物理預防

物理 預防是 預防 DVT 發 生的重要措施之一，主要包括使用梯度壓力襪（又名「彈力襪」，GraduatedCompression Stocking，GCS）、間歇充氣加壓裝置（Intermittent Pneumatic Compression，IPC) 和 靜 脈 足 底 泵（Venous Foot Pump，VFP）。應用物理預防前應常規篩查禁忌證，如患者存在下列情況，禁用或慎用物理預防措施 ：①充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴重水腫；②下肢 DVT形成、肺栓塞發生或血栓（性）靜脈炎；③下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）；④下肢血管嚴重動脈硬化或狹窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢嚴重畸形等。

（1）使用梯度壓力襪。使用前根據產品說明書測量患者下肢尺寸，選擇合適型號的 GCS ；使用期間，定時檢查 GCS 穿著是否正確以及下肢皮膚情況，發現異常及時與醫生溝通並處理；在患者耐受的情況下，建議日夜均穿著，可間歇脫下。

（2）使用間歇充氣加壓裝置或靜脈足底泵。遵醫囑正確使用設備，使用時注意調節腿套 /足套至合適鬆緊度。同時加強巡視，注意觀察患者下肢皮膚情況，了解患者感受。若有任何不適，及時通知醫生。

2.4.2.3 藥物預防

常用預防藥物包括普通肝素、低分 子 肝 素（Low-Molecular-Weight Heparin，LMWH）、X a 因 子 抑 製劑、 維 生 素 K 拮 抗 劑（Vitamin K Antagonists，VKA）等。用藥前須評估患者有無藥物預防禁忌證，如：近期有活動性出血及凝血功能障礙；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板計數

（1）皮下注射。注射部位可選取腹部、上臂或大腿外側等，其中首選腹部，但應避開臍周 5 cm 範圍以免引起出血。在進行腹部注射時，用左手拇指和食指以 5～6 cm 範圍捏起皮膚形成一褶皺，在褶皺頂部垂直進針，緩慢推注藥物，推注時間建議大於15 s，注射後宜按壓 3～5 min。對於長期注射的患者，應規律輪換注射部位，兩次注射點間距大於2 cm為宜。

（2）口服用藥。囑患者遵醫囑定時定量服用，避免隨意停葯。在服用VKA 期間，指導患者保持相對穩定的飲食結構，避免維生素 K攝入量波動過大，影響藥物預防效果。

2.5

下肢深靜脈血栓形成的護理

對於發生 DVT 的患者，應根據其治療方案，採取相應的護理措施，積極預防 DVT 相關併發症的發生。

2.5.1 常規護理措施

定時評估下肢癥狀（腫脹、疼痛、皮膚色澤和溫度等），遵醫囑指導患者活動，抬高患肢，促進靜脈迴流，減輕腫脹，患肢禁止局部按摩或熱敷。遵醫囑使用抗凝藥物，並注意觀察患者有無出血等不良反應。

2.5.2 藥物溶栓的護理

藥物溶栓前，遵醫囑完善各項化驗檢查。藥物溶栓過程中，及時評估溶栓效果（下肢腫脹、疼痛等情況），注意觀察傷口敷料或穿刺點有無滲血、患者有無胸痛或呼吸困難等表現以及過敏等不良反應。同時注意觀察有無全身出血傾向。遵醫囑監測 D-二聚體、凝血酶時間、血漿纖維蛋白原含量、血漿凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。同時應加強皮膚護理，預防壓瘡發生。

2.5.3 下腔靜脈濾器置入術的護理協助完善術前各項檢查。術後遵醫囑壓迫穿刺部位，密切觀察有無滲血、血腫等。經股靜脈穿刺的患者，須注意下肢遠端動脈搏動及皮膚溫度有無異常；經頸內靜脈穿刺的患者，須警惕患者出現胸悶、胸痛、呼吸困難、血壓下降等表現。在病情允許的情況下，鼓勵患者進行踝泵運動，促進下肢深靜脈再通和側支循環建立。

2.5.4 下肢深靜脈血栓形成常見併發症的觀察與護理DVT 常見併發症包括肺栓塞和出血。肺栓塞是DVT最嚴重的併發症，當患者有胸痛、呼吸困難、血壓下降、咯血等異常情況時，提示可能發生肺栓塞，應立即通知醫生，並配合搶救，包括建立靜脈通道，高濃度氧氣吸入，監測生命體征，觀察意識變化等。出血是 DVT 抗凝治療過程中最常見的併發症，在應用抗凝葯期間要嚴密觀察有無局部出血、滲血和全身出血傾向（如皮下瘀斑、牙齦出血等），以及消化道出血和腦出血。若出現異常，及時通知醫生並協助處理。

3

肺部感染

3.1

肺部感染的定義

肺部感染性疾病包括肺炎和肺膿腫等。其中肺炎最為常見。肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎症，可由病原微生物、理化刺激和免疫損傷等所致。

3.2

肺部感染的臨床表現

常見臨床表現包括發熱、咳嗽、咳痰，或原有的呼吸道癥狀加重，並出現膿性痰或血性痰，伴或不伴胸痛。

3.3

肺部感染的風險因素

卧床是肺部感染髮生的重要因素，其他因素還包括以下幾類。

（1）患者因素：年齡≥ 65 歲；吸煙 ；長期酗酒或營養不良；患有慢性肺部疾病或其他疾病，如惡性腫瘤、免疫功能低下、糖尿病、心力衰竭、慢性腎功能不全、慢性肝臟疾病、神經肌肉疾病等。

（2）誤吸相關因素：全麻手術、吞咽功能障礙、胃食管反流、胃排空延遲、意識障礙、精神狀態異常、牙周疾病或口腔衛生狀況差等。

（3）操作相關因素：侵入性操作，包括吸痰、留置胃管、纖維支氣管鏡檢查、氣管插管或切開等；呼吸支持設備使用不當，如氣管插管氣囊壓力不足、呼吸機管路污染、呼吸機管路內的冷凝水流向患者氣道；醫務人員的手或呼吸治療設備污染。

（4）其他醫源性因素：包括長期住院；不合理應用抗生素、糖皮質激素、細胞毒藥物和免疫抑製劑、H2 受體阻滯劑和制酸劑、鎮靜劑和麻醉劑等。

（5）環境因素：包括通風不良、空氣污濁、季節及氣候變化等。

3.4

肺部感染的預防及護理

做好基本預防措施，包括保持環境溫濕度適宜、嚴格執行消毒隔離管理制度、遵循無菌操作原則、加強手衛生、按需吸痰、保持患者口腔清潔等。另外，針對卧床患者發生肺部感染的特殊性，本共識特彆強調以下幾個方面。

3.4.1 病情觀察

每日監測患者的生命體征、意識狀態。觀察患者咳嗽、咳痰情況，評估痰液的顏色、性狀、量、氣味等。聽診肺部呼吸音情況。了解影像學檢查結果。

3.4.2 床頭抬高

在病情允許及鼻飼過程中，床頭抬高 30°～45° [35] ，並在鼻飼後保持30 min為宜。

3.4.3 早期下床活動

在保證患者安全的前提下，提倡並協助患者早期下床活動。

3.4.4 呼吸功能鍛煉和促進有效排痰

指導患者練習使用縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能鍛煉方法及有效咳嗽方法。對於長期卧床、咳痰無力的患者，定期為卧床患者翻身，採用霧化吸入、胸部叩擊、體位引流、振動排痰、吸痰等措施促進排痰。

3.4.5 誤吸的預防

（1）識別誤吸高風險人群，包括吞咽功能障礙、胃食管反流、胃排空延遲、意識障礙、精神狀態異常、牙周疾病或口腔衛生狀況差等。患者出現躁動、劇烈咳嗽、無創正壓通氣、體位變動等情況時，發生誤吸的風險增加。

（2）對誤吸高危患者進行腸內營養支持時，建議使用經鼻十二指腸管或經鼻空腸管。

（3）留置胃管時，每次鼻飼前評估胃管位置。持續鼻飼患者應每 4 h評估一次。體位引流、吞咽功能障礙等誤吸高風險患者應評估其胃殘餘量，並聽診腸鳴音，遵醫囑調整鼻飼的速度和量。

3.4.6 癥狀護理

（1）發熱：高熱時可進行物理降溫或遵醫囑給予藥物降溫。降溫過程中注意觀察體溫和出汗情況。大量出汗的患者應及時更換衣服和被褥，保持皮膚清潔乾燥，防止受涼；及時補充水、電解質，維持水、電解質平衡。

（2）咳嗽、咳痰：指導並協助患者有效咳嗽排痰，根據病情進行胸部物理治療。正確留取痰標本和血培養標本，盡量在抗生素治療前採集。痰標本盡量在晨起採集，採集前先漱口，並指導或輔助其深咳嗽，留取的膿性痰液標本於 2 h 內儘快送檢。

（3）呼吸困難：低氧血症的患者遵醫囑給予氧氣治療，以改善呼吸困難。

（4）胸痛：評估疼痛的部位、性質和程度等。可採取患側卧位，或用多頭帶固定患側胸廓減輕疼痛，必要時遵醫囑給予止痛藥。

3.4.7 呼吸機相關肺炎預防措施

對於機械通氣的患者，在上述措施的基礎上，還應採取以下措施。

3.4.7.1 口腔護理

建議使用有消毒作用的口腔含漱液，每 6 ～8 h 進行口腔護理一次。

3.4.7.2 人工氣道的護理

（1）氣管切開患者換藥應用無菌紗布或泡沫敷料。紗布敷料至少每日更換 1次，傷口處滲血、滲液或分泌物較多時，應及時更換。泡沫敷料每3～4 d 更換1次，完全膨脹時須及時更換。

（2）保持適當的氣囊壓力。機械通氣患者應每 4 h 監測氣囊壓力，在保障呼吸機正常通氣的同時，使壓力維 持 在 20 ～ 30 cmH 2 O（1 cmH 2 O=0.981 kPa) 之間，鼻飼前應監測氣囊壓力。

（3）氣管插管或氣管切開套管要妥善固定，每班觀察記錄氣管插管置入的深度。

3.4.7.3 呼吸機管路的管理

（1）管路固定：妥善固定呼吸機管路，避免牽拉、打折、受壓及意外脫開，對於躁動的患者適當約束。

（2）冷凝水的處理：呼吸機管路的位置應低於人工氣道，且集水罐處於管路最低位置，以確保冷凝水有效引流，同時冷凝水應及時清除。

（3）管路的更換：機械通氣患者無須定期更換呼吸機管路，長期使用者應每周更換。當管路破損或污染時應及時更換。

3.4.7.4 氣道濕化

（1）濕化器的選擇：建議使用含加熱導絲的加熱濕化器或熱濕交換器。無創通氣患者使用主動濕化可增加患者的依從性和舒適度。

（2）濕化器的更換：含加熱導絲的加熱濕化器無須常規更換，功能不良或疑似污染則須更換。若使用熱濕交換器，每 5 ～7 d 更換一次，當熱濕交換器受到污染、氣道阻力增加時應及時更換。

（3）濕化器的溫度設定：機械通氣患者建議 Y 形接頭處氣體溫度設定為 34～41℃。

（4）濕化效果評估：應及時評估濕化效果，作為調整濕化方案的依據。濕化效果分為：①濕化滿意，痰液稀薄，可順利吸引出或咳出，人工氣道內無痰栓；聽診氣管內無干鳴音或大量痰鳴音。②濕化過度，痰液過度稀薄，需要不斷吸引，聽診氣道內痰鳴音多，患者頻繁咳嗽，煩躁不安 ；可出現缺氧性發紺，脈搏增快及氧飽和度下降，心率、血壓改變。③濕化不足，痰液黏稠，不易吸出或咳出；聽診氣道內有干啰音，人工氣道內可形成痰痂；患者可出現煩躁、發紺及脈搏氧飽和度下降等。

（5）濕化液更換：呼吸機濕化罐

內添加的滅菌注射用水（或滅菌蒸餾水）應每 24 h更換。

3.4.7.5 排痰護理

（1）氣管內吸痰前不建議常規使用生理鹽水滴注。一次吸痰時間不超過 15 s，再次吸痰應間隔 3～5 min。吸痰過程中，密切觀察生命體征變化及缺氧表現，一旦出現心律失常或氧飽和度降至 90%，應立即停止吸痰，給予吸氧，待生命體征恢復平穩後可再次吸痰。

（2）建議使用密閉式氣管內吸痰裝置，以避免交叉感染和低氧血症的發生，並降低細菌定植率。

（3）建議使用帶聲門下吸引功能的人工氣道，及時清除聲門下分泌物。此外，還應定期評估患者的自主呼吸、咳痰能力及是否可以離線或拔管等。在患者病情允許的情況下，盡量縮短患者機械通氣時間。

3.4.8 用藥護理

肺部感染首選的治療方法是及時應用抗菌藥物。儘早進行細菌敏感性培養，並遵醫囑給予針對性抗菌藥物。常用抗菌藥物包括青黴素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基甙類等。青黴素類、頭孢菌素類藥物應用前應詢問有無過敏史並進行皮試。喹諾酮類藥物大劑量或長期應用易致肝損害，應及時監測肝功能；氨基甙類藥物具有腎、耳毒性和神經肌肉阻滯作用，老年人或腎功能減退者，應特別注意觀察是否有耳鳴、頭昏、唇舌發麻等不良反應。

3.4.9 多重耐葯菌感染患者管理

如果患者發生多重耐葯菌感染，須增加醒目隔離標識，並採取嚴格的消毒隔離措施。盡量選擇單間隔離，與患者直接接觸的醫療器械、器具及物品，如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，並及時消毒處理。同時，實施各種侵入性操作時，應當嚴格執行無菌技術操作原則和標準操作規程。

3.4.10 營養支持

同1.4.6（2） 營養支持。

4

泌尿系統感染

4.1

泌尿系統感染的定義

泌尿系統感染（Urinary Tract Infection，UTI) 又稱尿路感染，是指各種病原微生物在機體尿路中生長、繁殖，侵犯尿路黏膜或組織而引起的炎症性疾病，按發生部位分為上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）。

4.2

泌尿系統感染的臨床表現

常見的臨床表現包括尿頻、尿急、尿痛、腰腹部疼痛等，可伴有體溫升高等全身癥狀。上尿路感染以腎區疼痛、發熱較為多見，下尿路感染則以尿頻、尿急、尿痛為主。體格檢查可有肋脊痛、腎區壓痛和（或）叩擊痛。常伴有血、尿白細胞數異常，尿亞硝酸鹽陽性，尿培養菌落數異常等。部分患者（如老年、妊娠期女性等）可無泌尿系統感染癥狀，僅表現為尿液檢查結果異常。

4.3

泌尿系統感染的風險因素

卧床是泌尿系統感染髮生的重要因素，其他因素還包括以下幾類。

(1) 患者因素：年齡≥ 65 歲；絕經後及妊娠期女性；大、小便失禁；少尿；營養不良；意識障礙等。

(2) 疾病相關因素：合併有泌尿系統疾病（如慢性腎臟疾病、尿路結石、前列腺增生、膀胱 - 輸尿管反流等）或其他疾病（如糖尿病、晚期腫瘤、高尿酸血症等）。

(3) 醫源性因素：行侵入性操作，如導尿、留置導尿管、腎盂造瘺、膀胱造瘺、膀胱鏡檢查、輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影、尿道擴張、前列腺穿刺活檢等。

4.4

泌尿系統感染的預防及護理

4.4.1 病情觀察

每日評估患者體溫、有無腰腹部疼痛、排尿情況（尿頻、尿急、尿痛癥狀）及尿液性質（顏色、性狀、尿量等）。及時查看輔助檢查結果，如尿常規、尿培養及相關影像學檢查等。

4.4.2 會陰部護理

未留置導尿管者，每日使用 41～43℃溫水清洗會陰部及大腿內上 1/3處；留置導尿管者，每日使用溫水、生理鹽水或滅菌注射用水清洗會陰部、尿道口、導尿管表面。每日進行會陰部護理 1～2 次，並可根據患者病情及治療需要（如大、小便失禁等）增加頻次。

4.4.3 留置導尿管相關的護理

應嚴格掌握導尿、留置導尿管等侵入性操作的適應證，必須行侵入性操作時，嚴格遵循無菌原則，並執行手衛生。對於留置導尿管者，每日評估留置必要性，儘可能地縮短導尿管留置時間。當患者發生泌尿系統感染時應遵醫囑更換或拔除導尿管，必要時遵醫囑留取尿標本進行病原學檢測。對於留置導尿管者，除做好以上預防措施外，還應做好管路護理，建議如下。

（1）集尿裝置的選擇。①導尿管：在保證適當引流的前提下，儘可能選用細的導尿管；不建議常規使用抗菌導尿管，長期留置時建議使用硅膠材質的導尿管。②集尿袋：建議使用帶取樣口的抗返流集尿袋。

（2）集尿裝置的護理。①妥善固定導尿管和集尿袋，保持集尿袋始終低於膀胱水平並避免接觸地面，在活動或搬運患者時夾閉引流管，防止尿液逆流。②保持集尿裝置密閉、通暢和完整，盡量避免斷開導尿管與集尿袋。③及時傾倒集尿袋（至少每8 h 傾倒一次或集尿袋 2/3 滿時或轉運患者前），避免集尿袋的排尿口觸碰到收集容器，並及時關閉排尿口。④更換導尿管：導尿管更換時間不應長於產品說明書要求的時限，如出現導尿管破損、無菌性或密閉性破壞、導尿管結垢、引流不暢或不慎脫出等情況時，應及時更換導尿管和集尿袋，並標註更換日期和時間。⑤更換集尿袋：更換時間不應長於產品說明書要求的時限，發生感染、堵塞、密閉性破壞等情況應及時更換，並標註更換日期和時間。

（3）拔管後評估。注意觀察患者拔管後自主排尿情況，必要時重新留置導尿管。

4.4.4 用藥護理

根據尿培養和葯敏試驗結果遵醫囑使用敏感抗菌藥物，並密切觀察藥物療效和不良反應。

4.4.5 早期活動

病情允許的情況下，鼓勵患者儘早下床活動（留置導尿管者，應妥善固定導尿管和集尿袋），必要時為其提供相應的輔助工具，保障患者安全。不能下床者，應協助患者定時變換體位。

4.4.6 飲食指導

根據患者病情制定個體化飲食方案，建議清淡飲食，避免辛辣刺激性食物，保證熱量、蛋白質、維生素、水及礦物質的均衡。在患者病情允許情況下，成人飲水量達 2000 ～3000 mL/d，盡量每 2～3 h 排尿一次，維持尿量達 1500 mL/d 以上。入睡前限制飲水量，減少夜間尿量。

參考文獻：

[1]卧床患者常見併發症護理專家共識.中華護理學會行政管理專業委員會.中國護理管理雜誌，2018，18（6）:740-747.

作者：河南宏力醫院 張霞

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