這次換了一種查房方式，效果大不一樣！

來源：護士網（微信號：hushi120）原創

作者：太陽花

前段時間看微信公眾號看到一位老師寫的一篇關於分段式查房的文章，非常喜歡，對老師的觀點十分認同並深有感觸，因為厭倦了以往護理查房的形式，覺得既浪費人力由浪費時間，而且護士們學到的東西還有限，更重要的是患者並沒有得到最及時有效的護理，所以這次我試試採用分段式護理查房的方式查房，收穫頗多。以下是查房過程與資料，還請大家點評指正。

科室：xx 主持人：護士長 報告人：責任護士 日期：2018年8月x 日

地點：病房、微信群 參與人：科室全體護士

查房目的：

1、及時了解病人病情變化，做出相應處理，為病人提供全程優質護理。

2、讓低年資護理掌握疾病的相關基礎知識與轉歸，提前做好預防措施，提高自身業務水平。

病史介紹

患者xxx,男,49歲,因"車禍致傷腹部、胸部、左大腿疼痛，伴流血2小時"於2018-08-01由門診以「腹部內臟損傷待排」收住入院。

一、病例特點：

（1）病史：車禍致傷腹部、胸部、左大腿疼痛，伴流血2小時。既往右脛骨骨折史，否認肝炎，結核，瘧疾病等傳染病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認手術、外傷、輸血史。

2）現在症：腹部、胸部、左大腿疼痛，伴流血。

（3）體格檢查：胸廓對稱，外形正常，無胸骨壓痛，乳房正常對稱。胸前下側明顯擦傷，壓痛， 雙側呼吸運動對稱，肋間隙正常，語顫正常，呼吸音清，未聞及濕啰音，無胸膜摩擦音。腹部平坦，右上腹部可見8*6cm腫脹區，壓痛，無反跳痛，肝肋下未觸及,劍突下未觸及，脾肋下未觸及，無腎區叩痛，移動性濁音(+)，腸鳴音消失，左大腿前側可見30cmU形傷口，肌肉斷端外露，裡面可見多塊碎骨片，骨折端外露，活動性出血，肢端血運較差，關節活動受限，局部皮膚感覺溫度差。舌淡紅，苔薄白，脈弦。

（4）輔助檢查：急診照片示左股骨下段粉碎性骨折，全身CT示胸部CT未見明顯外傷改變，右側腹部類圓軟組織密度灶，腹外疝？肝臟外緣低密度灶，少量腹水？骨盆未見異常。急診擬「腹腔內臟損傷」收住入院。

入科後立即留置針穿刺增加一條靜脈通道（原急診科已建立一條），維持兩條有效靜脈通道，體查T:36.5℃，P:70次/分，R:21次/分，BP:138/82mmHg。予以卧床休息制動、心電監護、吸氧、禁飲禁食，待醫生做進一步診治，積極協助醫生做好相應處理。

第一查

護士長提出首要護理問題:

P1:有低血容量休克的危險

護理措施：

1、嚴密觀察生命體征，必要時加快輸液速度，快速補充血容量。

2、根據醫囑做好輸血前準備，以備輸血。

3、保持患肢加壓包紮固定，防止繼發性出血。

4、注意保暖。

P2:焦慮和恐懼

護理措施：

1、安慰患者及家屬，使其積極配合醫生治療。

2、向患者簡單宣教疾病的相關知識及醫院對疾病治療的信心，增強患者對戰勝疾病的信心。

當班護士側重對以上護理問題實施相應的護理措施，未發生低血容量性休克，焦慮恐懼情緒減輕。

經過醫生診治後，腹部穿刺抽出不凝固血液，內臟有損傷，需要剖腹探查術，左側股骨開放性骨折，先不處理，予以清創縫合，脛骨結節牽引治療，完善術前準備，入手術室在氣管全麻下行剖腹探查術及腹腔血腫清除，胰頭動脈結紮，胰腺修補，腹腔引流，腹壁修補術，左股骨下段骨折清創加脛骨結節牽引術，手術順利，麻醉滿意，術中輸血5.5u，患者無特殊不適。

術後診斷:

1.腹腔內臟損傷：胰腺損傷，腹膜後血腫，右上腹腹壁肌肉斷裂。

2.左股骨下段開放性粉碎性骨折。

3.左大腿下段皮膚撕脫傷。

4.左股四頭肌斷裂。術後回病房予以抗炎補液營養支持治療，上氧上心電監護、禁飲禁食。

第二查

護士長組織當天部分上班護士對患者進行護理查房並向家屬做術後宣教

責任護士指出護理問題：

P1:疼痛

護理措施：

1、告知患者自控鎮痛泵的使用方法及注意事項。

2、告知患者放置引流管的意義，保持管道通暢，防止阻塞、擠壓或牽拉等，利於腹腔內血液排出減輕腹痛。

3、保持病室安靜舒適，減輕病人因心煩而感疼痛不適。

4、給予耳穴壓豆止痛。

5、必要時給予止痛針。

P2：有壓瘡的風險

護理措施：

1、使用氣墊床。

2、使用翻身墊定時協助病人變換體位，按摩局部受壓處，避免局部長期受壓。

3 、保持床單位整潔平整，保持皮膚清潔乾燥。

護士長提出護理問題：

P1：胰漏的可能

護理措施：

1、儘可能充分引流，保證引流通暢，病情允許情況下可取半卧位，調整最佳引流位置。

2、密切觀察生命體征的變化，尤其是體溫變化，及時記錄處理。

3、規範使用抑制胰腺分泌的藥物。

P2:腹脹的可能

提問護理人員，患者術後腹痛腹脹的原因及護理措施並將患者信息分享到科室護士群里，讓所有護士了解病情後思考病人存在或潛在的護理問題，找出相關解決方案，便於第二天有目的查房後討論以給予患者最全面的護理。

第三查

患者術後第一天晨間床旁交班，患者訴腹部脹痛，無畏寒發熱，精神欠佳，不想說話，睡眠差，大便未解。T:37℃，P:80次/分，R:26次/分，BP:142/82mmHg，右上腹部可見傷口清潔乾燥，左側引流出血性液體80ml,右側引流出血性液體150ml,腸鳴音消失，左大腿前側可見傷口清潔乾燥，引流出血性液體100ml, 病情尚平穩。

查房後護士站討論，如何針對患者的護理問題進行處理。

護士A提出護理問題：

郁證

與患者對突如其來的病痛不能接受，高費用、連續靜脈輸液、各種管道的束縛有關。『

護理措施:

1、保持病房內環境安靜。

2、介紹預後好的病例鼓勵患者消除悲觀情緒，樹立信心，保持心情舒暢。

3、操作熟練，有條不紊，增加患者對醫務人員的信任。

護士B提出護理問題：

腹脹

與胰腺手術後胃排空障礙、腸蠕動減慢、低鉀、腹腔內積血積液有關。

護理措施:

1、給予神闕、天樞、氣海穴位貼敷按摩。

2、遵醫囑補鉀。

3、保持胃腸負壓引流管和腹腔引流管通暢,做到充分引流。

護士C提出護理問題：

有感染的可能

護理措施：

1、保持室內溫濕度適宜，乾淨整潔，空氣消毒劑每天消毒一次，密切觀察體溫變化。

2、保持傷口敷料干潔固定，如有滲濕及時換藥，骨牽引處每天兩次消毒。

3、合理使用抗生素。

護士D提出護理問題：

有肢體血液循環障礙的可能

護理措施：

1、做好床頭交接班，密切觀察下肢肢端皮膚顏色、溫度、足動脈波動情況等。

2、受傷肢體局部制動，抬高15度到30度，以利於靜脈血、淋巴液迴流。

3、詢問患者對肢體疼痛、麻木的感覺，及時調整固定帶的鬆緊度。

第四查

術後一周查房，患者四測正常，訴腹部腹脹明顯好轉，已進流質飲食，精神，睡眠可，小便正常，大便已解2次，黑色大便。腹部傷口清潔乾燥，傷口引流管引流出暗黑色液體50ml，腸鳴音少量，左大腿前側可見傷口清潔乾燥，骨牽引制動無鬆動，病情明顯好轉。

責任護士提出護理問題：

P1:功能鍛煉依叢性差

護理措施：

1、告知患者功能鍛煉的重要性, 向病人及家屬反覆講解廢用綜合症的不良後果，使其積極進行功能鍛煉，將風險性降低到最小。

2、護理人員制定功能鍛煉方案並床旁督促。

此次查房總結:一方面護士們一改以往被動狀態積極主動發言，各抒己見，所提出的問題與措施針對性與實用性強，談論完後記錄在科護士群內分享，科室所有護士們一起學習一起討論一起進步，主動學習氛圍明顯提高，另一方面患者能及時得到有效的護理措施，病情恢複比較快，且基本無併發症發生，患者和家屬滿意度高。

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