思考中醫——惡寒

①第一要證

表受邪，太陽開機必受阻，陽氣外出障礙，不敷肌表，所以有惡寒一證。這個惡寒又稱表寒，它與天冷的寒不完全相同。這個惡寒對於證明機體患有表證，對於證明太陽系統受邪，具有非常重要的意義。所以古人云：「有一分惡寒便有一分表證。「見惡寒即應考慮從表治之，從太陽治之。

②強調主觀感受

前面我們開題的時候強調讀經典要三義並重，特別這個字義你要小心，不能馬虎。像這裡的「惡寒」，寒一配上惡，意義就非常特殊。惡是什麼呢？惡是講心的喜惡，是主觀上的一種感受。你厭惡某某人、某某事，一分鐘都難跟他（它）相處，這隻代表你的感受如此，並不完全說明這個人這件事真這麼可惡。所以，我們說惡寒也只限於你的主觀感受，並非指氣溫很低，零下多少度，這個概念大家一定要摘清楚。我們看有些人夏目思太陽病，患傷寒，天氣本來很熱，他卻要蓋兩床被子，這個就是惡寒，它與實際的溫度毫不相干。這個時候你量他的體溫，體溫很高，39℃，甚至40℃。所以，這個「惡」就代表這麼一種情況，它完全是主觀的覺受，而不代表客觀上的存在。

由上面這個惡字，我們引出了一個主客觀的問題。這個問題大家要仔細地去思考，這是中醫裡面的一曲重頭戲，也是能在很多方面區別中西醫的一個分水嶺。我們可以看到的西醫一個很顯著的特點是，她非常注重客觀，在主客觀兩者間，她偏向客觀的一面。比如西醫的診斷，她所依賴的是物理和化學手段檢測出的這些客觀指標。判斷疾病的進退，她依據的仍然是這些客觀指標。如果一個病人主觀的感受很厲害，很複雜，但是在客觀的指標上沒有什麼異常，西醫往往會給他下一個「神經官能症」的診斷，開一些維生素、谷維素之類的葯來打發你。而中醫則有很大的不同，她很注重這個主觀上的感受。比如一個口渴的證，口渴飲水這是一個比較客觀的表現，但中醫更關心的是這個口渴後面的另一個主觀感受一一喜熱飲還是喜冷飲？往往是這個客觀表現後面的主觀感受對診斷起著決定性的作用。如果是喜冷飲這個病多數在陽明，如果是喜熱飲則說明這個病可能在少陰。一個少陰、一個陽明，一個實熱、一個虛寒，這個差別太大了。這樣一個天壤之別的診斷，它的依據在哪裡呢？就在這個喜器之間。

前面我們曾經提到已故名老中醫林沛湘教授，這裡向大家介紹林老70年代的一個病案：病人是個老幹部，發燒四十多天不退，請過很權威的西醫會診，用過各類抗菌素但是體溫始終不降，也服過不少中藥，病情仍不見改善。在這樣的情況下，就把我們學院屬下的名老中醫都請去大會診，林老也是被請的其中一位。名老薈萃，當然要各顯身手，各抒己見。正當大家在聚精會神地四診，在聚精會神地辨證分析的時候，林老被病人的一個特殊舉動提醒了。當時正是大熱天，喝些水應該是很正常的，但是病人從開水瓶把水倒入杯後，片刻未停就喝下去了，難道開水瓶裝的是溫水嗎？林老悄悄地觸摸一下剛喝過水的杯子，杯子還燙手。大熱天喝這樣燙的水，如果不是體內大寒這絕不可能。僅此一點，一切都清楚了。於是林老力排眾議，以少陰病陰寒內盛格陽於外論治，處大劑四逆湯加味，藥用大辛大熱的附子、乾薑、肉桂，服湯一劑，體溫大降，幾劑葯後體溫復常。

從以上這個病例中，大家應該能夠體會到中西醫的一些差別，西醫的診斷也好，治療也好，都是按照這個理化的檢查結果辦事。中醫她也注重客觀的存在，比如這個脈弦、脈滑，脈象很實在地擺在那裡，這個中醫很重視。但是，中醫有時更關心那些主觀上的喜惡。一個口渴，西醫會關心他一天喝多少磅水，喜冷喜熱西醫完全不在乎。一個發熱，西醫只關心它的溫度有多高，是什麼熱型，是弛張熱還是稽留熱？至於你惡寒還是惡熱，她可不在乎。如果作為一個中醫，你也完全不在乎這些主觀上的因素，那很多關鍵性的東西你就會丟掉。為什麼中醫要注重這個主觀上的感受呢？因為這個感受是由心來掌管，而心為君主之官，神明出焉。所以，注重這個層面，實際上就是注垂心的層面，注重形而上的層面。這是中醫一個特別的地方，我們應該認識清楚。否則人家一叫現代化，一叫客觀化，你就把這些主觀的東西統統丟掉了。對於中醫，甚至對其他任何事情，都要設法把它弄清楚，要有見地才行，不能人云亦云。主觀有些時候確實不好，光感情用事，情人眼裡出西施，這樣會障礙你去認識真實，但是有些時侯也需要跟著感覺走。藝術如此，科學亦如此。

前面我們談過，脈浮、頭項強痛、惡寒，三者俱備屬於太陽，那當然沒有疑問。如果三者只具一二呢？也應該考慮太陽病。只不過這個太陽可能不全，可能會有兼雜。如病人惡寒，脈不浮反沉，說明這個病不全在太陽，還有三陰的分。後世將麻黃附子細辛湯所治的這個證稱作太少兩感證，就是考慮到了這個因素。因此，對提綱條文所提出的三，我們既要全面來看，又要靈活來看。

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