「心」聞快報 Heart Failure月評1804
各位心血管領域專家、同道，大家好！
《國際循環》「心」聞快報丨Heart Failure月刊專欄與您相約桂花飄香的8月，本期我們檢索了Circulation HF、EHJ等雜誌2018年5月1日~6月30日發表的心力衰竭診療領域文獻共計4篇，其中心力衰竭合併非心血管疾病研究方向3篇，飲食和心力衰竭風險研究方向1篇。特邀點評：首都醫科大學附屬北京安貞醫院王紅教授，中國人民解放軍總醫院董蔚教授，首都醫科大學附屬北京安貞醫院吳婷婷博士，中國醫學科學院阜外醫院張健教授指導審核。
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文獻 1
點評：董蔚 中國人民解放軍總醫院
心力衰竭住院患者非心血管併發症的變化趨勢
Abhinav Sharma, Xin Zhao, Bradley G. Hammill,etal.Trends in Noncardiovascular Comorbidities Among Patients Hospitalized for Heart Failure.Circulation: Heart Failure.
因心力衰竭（HF）住院的患者一般病情較複雜，這一點表現為伴隨非心血管併發症增加。在HF住院患者中，目前，缺乏對非心血管併發症患病率時間趨勢的闡述。Sharma等使用Get With The Guidelines心力衰竭註冊研究中的207 984例患者數據（2005年~2014年）評估非心血管併發症的患病率和趨勢。
研究中定義的HF住院患者非心血管併發症包括：慢性阻塞性肺疾病/哮喘、貧血、糖尿病、肥胖（體重指數大於30 kg/m2）、腎損害。年齡超過65歲的醫療保險受益人被用來評估30天死亡率。0、1、2、3項及以上非心血管併發症患病率分別為18%、30%、27%和25%。2005年~2014年，0項非心血管併發症患者從22%下降至16%（P＜0.0001），3項及以上非心血管併發症患者增加（18%～29%；P＜0.0001）。在醫保受益者中，1項心血管併發症患者的30天校正死亡率風險危險比1.16（95%CI：1.09~1.24；P＜0.0001）；2項非心血管併發症風險危險比1.34（95%CI：1.25~1.44；P＜0.0001）；3項及以上非心血管併發症危險比為1.63（95%CI：1.51~1.75；P＜0.0001）。住院死亡率趨勢與此類似。
研究結論，隨時間推移，住院HF患者非心血管併發症數量呈增加趨勢，與預後不良相關。解決日益增加的非心血管併發症，可能是改善HF患者預後的途徑，應包括在住院HF治療中。對臨床醫生來說，住院環境是治療這些併發症的理想機會，應高度重視，以多方面、多學科的團隊為基礎，改進複雜患者的治療。在住院期間啟動併發症的治療可能改善心力衰竭患者長期預後，今後應通過設計良好的前瞻性隨機對照研究進一步評估。
文獻 2
點評：董蔚 中國人民解放軍總醫院
HFpEF的血流動力學，呼吸困難和肺儲備情況
Masaru Obokata, Thomas P. Olson, Yogesh N.V. Reddy,etal.Haemodynamics, dyspnoea, and pulmonary reserve in heart failure with preserved ejection fraction.EHJ.
左心室充盈壓增加是射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）的基本血流動力學異常。然而，充盈壓升高如何引起肺異常或呼吸困難癥狀尚不清楚。來自梅奧醫院的研究者尋求在HFpEF患者運動期間，明確同時測量的中心血流動力學參數、癥狀和肺通氣以及氣體交換異常的關係。該研究選取通過有創檢查證實的HFpEF（n＝50）和非心源性呼吸困難（對照組，n＝24）的受試者，在休息和運動期間行心臟導管術，同時進行呼出氣體分析。
在次極量（20 W）運動期間，HFpEF受試者表現為較高的肺毛細血管楔壓（PCWP）和肺動脈壓，更高Borg感覺呼吸困難評分，以及通氣驅動和呼吸速率增加。在峰值運動時，與對照組相比，HFpEF通氣儲備減少，死腔通氣量大（Vd/ Vt更高）。運動PCWP增高與較高感知呼吸困難評分、較低峰值運動能力、更大通氣驅動、更差紐約心臟協會（NYHA）功能等級和肺通氣儲備受損相關。
這項研究首次證明，HFpEF患者運動時血流動力學改變與肺異常和呼吸困難癥狀相關。但仍需進一步研究，以明確其中機制，即何種血流動力學紊亂影響肺功能及癥狀，並在HFpEF患者中測試針對運動血流動力學的新治療方法。
文獻 3
點評：吳婷婷 首都醫科大學附屬北京安貞醫院
不同膳食蛋白質的攝入與男性心力衰竭發病風險
Heli E.K. Virtanen, Sari Voutilainen,Timo T. Koskinen,etal.Intake of Different Dietary Proteins and Risk of Heart Failure in Men.Circulation: Heart Failure.
目前，世界範圍內心力衰竭（HF）管理已取得長足進展，但關於預防HF飲食方法的研究很少。既往前瞻性研究推薦增加魚或omega-3多不飽和脂肪酸以及全麥食物的攝入，可能降低HF風險。相反，增加肉類的攝入，尤其是加工後的紅肉，或經常食用雞蛋可能與HF風險增加有關。然而，既往研究結果仍具有不確定性，食物蛋白與HF風險的關係，以及不同種類食物蛋白質與HF風險的關係均不明確。
該研究是以人群為基礎的隊列研究，從1984年~1989年Kuopio缺血性心血管病危險因素研究的基線數據中，選擇2441例年齡在42~60歲的男性作為研究對象。並根據4天飲食記錄評估基線水平蛋白質攝入量，平均隨訪22.2年，其中334例患者發生HF事件。研究結果顯示，總蛋白攝入量增加則HF風險增加（95%CI：0.95~1.85；P=0.05）。經多變數校正後，增加乳製品蛋白攝入量HF風險增加49%（P=0.03）。特定類型及來源的蛋白與HF事件存在相關性。增加鈣攝入量（>1528 mg/d）HF風險相應增加。
由此得出，高蛋白攝入與HF風險增加有輕微關聯。不同來源的大多數蛋白質均與HF風險增加有關。總乳製品和發酵乳製品的攝入與HF風險增加有關，但並不能確定此結果是與乳製品蛋白質有關，還是與乳製品中的其他成分有關。大量攝入膳食鈣（>1528 mg/d）與HF風險增加有關，相比之下，絕經後婦女補鈣（1000 mg/d）同時補充維生素D（400 μg/d）並不影響HF風險，甚者可能降低HF風險。該研究還發現雞蛋攝入量與HF風險無關，這與既往研究結果相反，尚需在不同人群中進行深入研究。
該研究對患者進行嚴密隨訪，發現在中老年男性中，較高蛋白質攝入量可能增加HF風險。但本研究中4天的飲食記錄無法準確評估季節性變化對食物攝入量的影響，這可能導致結果偏倚。目前，仍需進一步研究闡明蛋白質攝入在HF發病機制中的作用。
文獻 4
點評：王紅 首都醫科大學附屬北京安貞醫院
運動揭示了HFpEF的不同病理生理特徵和肺血管疾病
Thomas M. Gorter, Masaru Obokata, Yogesh N. V. Reddy,etal.Exercise unmasks distinct pathophysiologic features in heart failure with preserved ejection fraction and pulmonary vascular disease.EHJ.
該研究為梅奧醫院的同一組研究人員數據，選取2006年~2016年運動血流動力學檢查的HFpEF患者，後者的標準為：正常LVEF（>50%）和PCWP升高，PCWP在休息時>15 mm Hg（和文獻2不同的是排除了運動時PCWP升高的患者）。受試者分為3組：①無肺動脈高壓（non-PH-HFpEF組，21例）；②肺動脈高壓無肺血管病變（肺血管阻力≦3.0 Wood units）（IpcPH組，95例）；③肺動脈高壓伴肺血管病變（肺血管阻力> 3.0和/或舒張壓差≧7 mm Hg）（CpcPH組，45例）。
除第3組心房顫動發生率和NT-proBNP高以外，三組基線情況可比。靜息超聲心動圖顯示，從第1組到第3組，右心室功能逐漸變差，CpcPH組右心-肺動脈耦聯受損，左心室偏心指數增加，後者提示，右心病變造成室間隔左移。伴肺動脈高壓的患者右心室工作指數增加，提示右心需加強收縮才能射出一定的血量，CpcPH組還出現每搏量和CO減低，動靜脈氧差異（A-VO2）較大，外周血管硬化和外周阻力增加。
伴有肺動脈高壓的患者運動能力減低，運動時各組PCWP同等程度增加，但CpcPH組在運動量較低時PCWP即開始升高，這一組肺動脈壓的升高、肺血管阻力的增加和順應性的降低均更明顯。理論上靜脈迴流量等於CO，但CpcPH組的右心和肺循環不能適應靜脈迴流量增加，限制左心前負荷，這與肺動脈順應性降低和右心房房壓的升高相關。運動下左心功能的減低源於右心系統、肺動脈順應性，換言之，運動對心肺提出更高的要求，肺血流量驟增，伴有肺血管疾病的患者儲備不足，發生右心系統充血，最終影響左心（關於右心心力衰竭影響左心的病生理機制可參照《2018 AHA右心衰的評估和管理科學聲明》）。
本文亮點在於發現伴有不同狀態肺血管疾病的HFpEF的病生理改變。從此思路出發，可深入研究；新監測方法、新治療目標均需確立。
專家簡介
王紅教授，1993年畢業於首都醫科大學臨床醫學系並在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心工作，2008年於日本東京大學獲博士學位，2009~2012年於阜外醫院從事博士後研究，先後在亞太高血壓學術會議（APCH）和中國心臟大會（CHC）獲得青年研究者獎（YIA）並多次在國際學術會議發言。2013年入職北京安貞醫院心外危重症中心，現任副主任醫師，從事心外監護臨床，研究領域為心衰、心臟重症和幹細胞治療。主持省部級以上課題2項，先後發表論文60篇，其中SCI 20餘篇，最高他引73次。獲國家專利一項，北京市科技進步二等獎一項。
兼任中國心胸血管麻醉學會非心臟手術麻醉分會和中國醫師協會體外生命支持專業委員會全國委員，首都醫科大學國際學院授課講師，多家期刊審稿人。
董蔚，解放軍總醫院心內科副主任，醫學博士，主任醫師。學術任職：全軍心血管內科專業委員會秘書長；中華醫學會心血管分會心力衰竭學組委員；中國醫師協會心力衰竭專業委員會委員；中國研究型醫院學會藥物評價專業委員會常務委員；《中華老年多器官疾病雜誌》、《中華心力衰竭及心肌病雜誌》、《心血管外科雜誌》編委，《中華心血管病雜誌》通訊編委。
參與國際多中心臨床試驗16項，作為組長單位牽頭國內及亞太區多中心臨床試驗5項。2009~2012年、2012~2015年參與國家科技部科技支撐計劃新葯創製科技重大專項重大疾病藥物臨床評價綜合技術平台規範化建設與創新評價體系研究。長期致力於心力衰竭和心臟重症的臨床和科研工作，近年與生物醫學工程科學家合作，在心血管大數據利用方面開展部分研究工作。
吳婷婷，醫學博士，畢業於山東大學醫學院，現就職於首都醫科大學附屬北京安貞醫院心外科危重症中心。在心外科術後監護治療、循環輔助患者的管理以及術後心力衰竭、心律失常的治療方面有豐富的臨床經驗和獨特見解，並在國內外期刊發表學術論文10餘篇。
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