「風葯開玄」理論在臨床中的應用
開欄的話：楊思進，主任中醫師，二級教授，博士生導師，博士後科研工作站導師，國務院政府特殊津貼專家。西南醫科大學中西醫結合學院·附屬中醫醫院院長，四川省首批名中醫工作室導師、四川省名中醫、四川省中醫藥管理局首批學術技術帶頭人，國際心臟協會會員、世界中醫藥學會聯合會急症專業委員會第一屆理事會副會長，全國高等醫學院校中醫藥系列教材專家指導委員會委員。擅長高血壓、冠心病、中風、心肌炎、心肌梗死等心腦血管疾病診治，主持各級科研課題100餘項，培養碩士、博士研究生40餘名。發表學術論文200餘篇，出版專著20部，教材3部。本欄目從今日起，系列介紹楊思進教授臨床經驗，供後學借鑒。
「風葯開玄」理論在臨床中的應用
□ 董麗 西南醫科大學附屬中醫醫院
玄府是中醫藏象理論中的微觀結構，無處不在，無物不有，而腦作為「奇恆之腑」「元神之府」，人神之所居，人身之大主，通過玄府氣液流通、血氣滲透，構成了豐富的人體「神機化」。楊思進基於臨證觀察，認為「腦之玄府-血腦屏障」具有一定相關性，潛心研究玄府在腦病中的致病病機及從風論治的臨床運用。
現代醫學認為，血腦屏障作為人體三大屏障之一，在中樞神經系統內發揮著維持環境穩態的作用。腦之玄府與血腦屏障具有一定共性特性：
相似的形態結構：玄府至微至小，既「玄」且「微」，而血腦屏障數以億計，廣泛存在於腦組織中，現代研究證實，玄府與離子通道、水通道蛋白有著許多共性之處，為其形態微觀學奠定基礎。
生理特性：玄府「氣液宣通」「運轉神機」，是「神氣」通利出入之處，而血腦屏障參與調節中樞神經系統的物質及信息交換，亦廣泛參與實現大腦功能。
病理表現：玄府以通為用，一旦玄府郁滯，「氣液昧之」，則表現出氣失宣通、津液不布、痰阻血瘀、神無所用的四類基本病變，影響「神機出入」；而腦病一旦發生，隨著基底膜破壞、離子通道活動異常等，引起各種自由基代謝障礙、神經遞質改變、細胞凋亡等，可引起痴呆、嗜睡、狂躁等神經系統損害病證。
玄府閉塞是腦病致病關鍵
腦內玄府頗豐，氣液流通旺盛，血氣上下交錯，多維傳遞，滲灌最多，構成了豐富多彩的「神機化」。一旦外邪侵襲，或七情失調，或飲食勞倦所傷，或氣血津液失養，均可影響其正常的暢通而閉密，而玄府閉塞不通或開闔失常，又可導致氣、血、津、液、精、神的升降出入障礙而形成各種病變，故不論外感內傷、虛實寒熱，均不離玄府密閉，「玄府閉密」是百病之根，具體在腦病表現如下：
氣機逆亂，玄府鬱閉：玄府是氣機運行的通道，腔隙雖狹，卻貴在通暢。玄府郁滯是玄府阻滯的最基本病機，正如朱丹溪所言：「一有怫鬱，諸病生焉，故人身諸病，多生於郁。」腦內玄府郁滯，氣鬱於腦，可出現頭悶、頭痛、頭暈、目脹、目眩、脈弦等；氣鬱蘊熱化火後，由於熱郁玄府，壅遏氣機，火灼玄府，遏氣耗津等，則會出現頭脹頭痛、面紅目赤、目脹目昏或耳鳴耳脹、口乾咽燥，或煩躁易怒、失眠多夢、便秘溲赤、舌紅苔黃脈數等。
水淫玄府，濁毒損腦：玄府作為流通氣液的孔隙，一有病變，必然導致「氣液昧之」，津停為水，形成水淫玄府，裹約絡脈，是謂玄府淤滯證。此淤滯之「淤」，非瘀血之「瘀」，也非氣鬱之「郁」，乃津停水阻之淤。津液不行，停而為水，生痰、留飲，稱「水濁」或「濁邪」，濁蘊為毒，濁毒泛淫玄府，礙神害腦，變生中風諸症。水濁淫阻腦之玄府，會引起頭痛、眩暈、嗜睡、昏蒙不識、癲狂、痴呆或口舌不利、肢體不用等。
開闔失司，玄府瘀滯：滲灌血氣是玄府的重要功能之一，腦之玄府開闔障礙，造成玄府滲灌失常，或滲灌不足，或滲灌太過，必然引起腦之病變。滲灌不足者，血行緩慢甚至瘀阻腦絡；滲灌太過者，血流加速，出現局部充血徵象，引起血液瘀滯，形成玄府瘀滯之證。腦之玄府瘀滯，會引起神機不用、頭痛如錐如刺、眩暈等。
開闔不利，神機不用：玄府為神機運轉之門戶通道。玄府開闔不利，即開闔通利過度和開闔通利不及。若玄府開闔通利過度，所謂開之過，通有餘，則出現亢奮有餘無制，精神興奮，輕者出現失眠、煩躁、多夢，重者癲狂、驚厥或譫語等；若開闔通利不足，氣液流通不足，滲灌減弱，則神機運轉低下，輕者可引起精神倦怠，精神不振，重者則出現動作不能、嗜睡等。
開通玄府是治療腦病的主要治則
玄府貴開忌闔，以開通玄府，「通」能泄濁升清，瀉熱降火，益腦醒神；「通」能調理氣機，斡旋陰陽，恢復六腑的生理功能，順應玄府之「復其開合，貴於通利」之性，重建正常的開合流通功能，恢復氣血津液的正常流通滲灌和神志的正常運轉。在腦病中，腦居高位，為清竅之腑，而風葯藥性升散，善暢通由下而上、由里達表的氣機，升發清陽之氣，引葯入腦，而蟲類葯長於剔透於里，搜剔經絡玄府竅道，通利玄府，使血無凝著，氣可宣通，且祛風、蟲類葯二者配合，協同增效，發揮開通玄府，暢達神機等作用，在腦病診治中起到事半功倍的療效。
理氣開玄：「百病生於氣」，先有氣鬱，隨之會造成其他諸郁，然而，總以氣鬱為主，治療時，照顧兼夾病機一併施治。清代醫家汪昂《醫方集解》曰：「肝鬱解，則目之玄府通利而明矣。黃連之類，解熱郁也；椒目之類，解濕郁也；茺蔚之類，解氣鬱也；芎歸之類，解血郁也；木賊之類，解積鬱也；羌活之類，解經郁也；磁石之類，解頭目郁、墜邪氣使下降也；蔓菁下氣通中，理亦同也。」
解毒開玄：玄府閉塞，氣液流行受阻，則諸症由生，其中火熱之邪是導致玄府閉塞的主要原因之一。劉完素以火熱立論，提出：「熱氣怫鬱，玄府密閉」的病機。現代研究表明，熱毒與西醫的炎症學說有異曲同工之妙，開通玄府的同時，佐以清熱瀉火解毒顯得尤為重要。臨床研究證明，清熱解毒活血法能抑制炎症因子，明顯改善血液循環，加速神經功能的恢復，改善病殘程度，提高患者生活質量。
利水開玄：中風病急性期腦水腫發病，始於血腫，次之氣腫，由生水腫，繼之演化為泛痰、痰濁、釀毒的系列變化，而變化的基本部位在於玄府，引起玄府氣鬱、水瘀、毒滯是為病機關鍵，序貫而生其他病邪。如石菖蒲，開竅醒神，化濕豁痰；《本草從新》認為其「辛苦而溫，芳香而散，開心孔，利九竅」，堪稱開通玄府要葯；桂枝，一則發汗，使玄府瘀滯之水得以開散通利；再則通陽宣散鬱結之陽氣，重建腦之氣化，用之不可或缺。
通腑開玄：中風病，腑氣不通，胃腸積熱，加重火昇陽亢之勢，煽動濁邪上逆，蒙蔽輕竅；再者，中焦氣機受阻，有礙氣血之輸布流通，痰飲、瘀血有形之邪相結，可致驚厥、煩躁等變證迭出。治療上「以辛散結」，使氣血宣行而無壅滯也；或熱甚鬱結不能開通者，法當辛苦寒葯下之，熱退結散而無鬱結也。因此，通腑法所通的不僅僅只是胃腸之腑，也包括劉完素提出的無物不有的微觀玄府。
開玄醒腦：腦為「清竅之府」，貴在清靈通利，故醒腦開竅法是宣通氣液、水濁的根本。常用的通玄達神藥物有麻黃、柴胡、葛根、升麻、馬錢子等。其中麻黃與馬錢子尤其重要，堪稱諸風葯之「良將」。馬錢子首載於《本草綱目》，其藥性峻猛毒烈，功擅通絡開閉。《串雅補》云：「此葯走而不守，有馬前之名，能鑽筋透骨，活絡搜風，治風痹遍身骨節疼痛，類風不仁等證。」近代名醫張錫純盛讚其功效說：「馬錢子為健胃妙藥，其開通經絡，透達關節之力，實遠勝於他葯也。」又謂其「能潤動神經，使之靈活。」故被視為治療中風痿躄等神經系疾患之佳品。
通玄補虛：玄府的正常滲灌流通，賴於氣血充盛，陰陽平調。倘若正氣虛弱，則必造成玄府因虛而滯，因此，應酌情施補，對陽虛者，配伍辛溫之品，助開通之力；對陰血虧虛者，重在甘補滋潤，配伍少量辛溫走烈之品之風葯，「風葯，春也，木也，生髮之氣。」助鼓舞生髮之氣。臨床常用葛根、荊芥、防風、羌活、白芷、柴胡、香附、青皮、鬱金等辛散通玄葯、理氣通玄葯與健脾益氣之品配合，或用全蠍、蜈蚣、僵蠶、地龍、當歸、川芎、紅花等蟲類通玄葯、活血通玄葯與補肝腎葯配合，起到增效助補作用。下舉偏頭痛和帕金森病來說明。
從「風」「濕」「瘀」辨證治偏頭痛
風濕之邪是頭痛的致病主因，瘀血是頭痛的發病關鍵，「頭部多風，頭部多瘀，頭部多濕」是頭痛的主要病機，風濕夾瘀為頭痛病的臨床常見證型。楊思進重視風葯的運用，取其透絡開竅、燥濕化痰、祛邪外出之功。外感頭痛，可佐用祛風葯，內傷諸疾如氣血虧虛，瘀血痰飲等，也可適當佐用祛風葯，以增加療效；腎水不足，肝陽上亢者，則用息風之品。祛風常用羌活、細辛、荊芥、防風、白芷、藁本、葛根等；息風可用水牛角、僵蠶、生龍骨、生牡蠣之屬。頭痛日久，瘀血、風邪、痰濁，久伏潛入絡道，病勢深痼，非用蟲類葯搜剔其病難除。臨證時常用露蜂房、全蠍、蜈蚣等葯。該類葯一般不入煎劑，因其水煎有效成分不能很好地溶出，生物利用率低，採用特殊工藝，製成粉劑沖服，既增加療效，又減少副作用。另外，蟲類葯也可用於外治，如用全蠍粉、蜈蚣粉，敷貼太陽穴，蠶沙研細末，用醋或清茶調成糊狀貼頭痛之處，皆有一定療效。
健脾和絡治帕金森病
帕金森病為脾胃虧虛為本，絡脈阻滯為標，提出健脾和絡法治療此疾病。在健脾和絡的基礎上，少佐風葯，可起到增效的作用，臨症常用的風葯有川芎、威靈仙、葛根、柴胡、桂枝、細辛、羌活、荊芥等。
驗案
某女，56歲。因「左側上下肢活動不靈活、偶有震顫2年」就診，某醫院診斷為帕金森氏病，給予美多巴(半片，每天3次)服用後，癥狀緩解不明顯，患者不願意加量。四診所見：左側肢體易感疲憊、酸軟，活動不靈活，納差，面色萎黃，語聲低微，舌淡苔白微膩。
診斷：顫證（脾虛氣弱，絡脈不利）。
治則：健脾補氣，化痰和絡。
處方：補中益氣湯加減(党參、炒白朮、白扁豆、當歸、陳皮、黃芪、升麻、柴胡、威靈仙、法半夏、羌活、炙甘草)。
複診：服用5劑後，患者自訴身軟乏力、左側肢體易疲憊癥狀有所緩解，納食好轉，唯肢體易酸軟，仍有輕微震顫，偶有疼痛、麻木感，在上方基礎上去柴胡，加雞血藤、白芍。後隨症加減服用20餘劑湯劑後，患者上訴諸症俱緩，並將美多巴減量為半片，每日2次。
楊思進根據四診所得，辨證為脾虛絡阻，以脾氣虛為甚，選用補中益氣湯以健脾補氣，待氣血和，則絡脈柔潤，肢體靈動。同時配伍了威靈仙，味微辛咸，性走竄善通絡，《開寶本草》謂補中益氣湯「主諸風，宣通五藏」，風葯與補益、化痰、活血之品，共奏健脾和絡之功。經上方調理治療後癥狀明顯緩解，收到良效。（董麗）
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