骨盆骨折經皮內固定技術又上新台階

一位中年男子不幸被千斤鐵板砸中，導致全身多處骨折，並且伴有貧血等情況，男子一度都無法翻身，病情十分危急。

近日，清遠市人民醫院骨科汪金平博士帶領團隊為這例多發傷患者經變異的骶1椎成功實施經皮骶髂螺釘固定。據悉，這是國內報道的首例在常規透視技術下完成此類經皮內固定手術，醫生以最微小的手術創傷讓多發傷患者的骨盆粉碎性骨折獲得牢固固定，標誌著清遠市人民醫院骨科的骨盆骨折經皮內固定技術又上新台階，步入我國先進水平。

目前，患者手術十分成功，預計在三個月內就可以恢復到正常行走。

男子被千斤鋼板砸中全身多處骨折

54歲的林先生是福建人，在清遠一個工地上班。7月25日，他在施工中，不幸被鋼板掉下砸中，當時立馬陷入昏迷中。

「當時完全昏倒了，有意識時已經在送往清遠市人民醫院的救護車上。」林先生回憶，當時自己翻身都不行，只是感覺到全身都痛，難以忍受。

由於林先生病情非常危重，被緊急安排住進清遠市人民醫院骨科二區。經檢查，確定林先生為重症多發傷。骨科博士汪金平介紹，主要包括骨盆多發不穩定骨折，左側骶骨骨折、左側髂骨骨折、雙側恥骨上下支骨折；雙側多發肋骨骨折伴雙肺挫傷、血氣胸；左側鎖骨遠端粉碎性骨折；右側肩胛骨粉碎性骨折；尿道斷裂伴尿儲留；急性失血性貧血等情況。

「這是一個很棘手的病例。」汪金平介紹，急診經多學科會診行膀胱造瘺術、胸腔閉式引流術和股骨牽引術等處理，經過積極的救治和護理，林先生的病情日趨穩定，但由於骨盆骨折極度不穩定，躺在病床上不能活動，即使在別人的幫助下也無法翻身，非常痛苦。因此，林先生希望醫生能早日給他做手術。

汪金平分析說，患者系非常嚴重的不穩定型骨盆骨折，合併這種骨折的患者，受傷時傷力都非常大，受傷部位也比較多，所以病情都比較複雜而嚴重。而這位患者同時合併雙側肺部挫傷，胸腔內有出血，還有空氣進入，患者的肺功能受到嚴重損害，加之患者貧血嚴重，治療過程中稍有不慎，患者可能因呼吸功能加重損害或體內血液不足而死亡。

沒有先進設備憑經驗成功拿下手術

由於剛剛經受了嚴重創傷的打擊，林先生血色素非常低，只有6.4克，按他的體重估計這次外傷造成他的失血量在2000毫升以上。若施行傳統的開放手術會對他造成再次打擊，增加死亡風險。

在汪金平看來，骨盆骨折的最佳手術時機是傷後一周內，否則將無法閉合複位骨折及無法實施創傷最小的經皮內固定術，最終的治療效果可能更差。比較穩妥的處理辦法是積極救治，待患者胸部情況好轉後實施經皮內固定術，這種技術避免了傳統手術創傷大、失血多、術後恢復慢的缺點，特別適用於嚴重外傷、貧血較重而難以耐受大手術創傷的患者。

經過醫院組織多學科專家討論認為，患者合併嚴重的胸部損傷，長時間的氣管插管全麻會直接影響手術後肺功能的恢復，需要在盡量短的時間內完成手術，並加強術後呼吸功能監測和處治。

反覆研究患者的影像資料，醫生髮現患者合併有罕見的骶1椎發育畸形，這種骶骨畸形通常無法實施骶1骶髂螺釘固定術，因為骶骨里及其周圍有大量的神經和血管呈網狀分布，手術中一點偏差都可能造成無法挽回的嚴重後果。

「所以在常規透視下實施變異的骶1骶髂螺釘固定術，至今國內沒有報道過。」汪金平表示，林先生的病情合併急性失血性貧血和肺部嚴重損傷，身體條件不允許實施傳統的切開複位固定術，實施微創固定術對患者是最佳治療選擇。

最終，決定由微創手術經驗最豐富的汪金平博士為患者在透視下實施經骶2椎的經皮骶髂螺釘固定術。汪金平說，根據手術中的需要，可以在骶1椎另外增加一枚骶髂螺釘固定，目的就是為了保證手術效果，達到牢固固定髂骨和骶骨骨折以穩定骨盆後環，同時使用外固定架固定骨盆前環，這樣就將林先生的骨盆固定得非常牢固，方便他早期在病床上坐起活動。

「手術時無法直觀地看到患者骨頭具體情況，雖說通過X光和CT可以知道，多數人的骨骼情況大體是一樣的，可是在具體手術中，每個患者又會有很大的差異性，對於像這樣的骶骨畸形，一般醫生不敢做這樣的手術。」汪金平說，如果有導航設置，就好比導彈一樣，可以指向哪裡打向哪裡，精準度非常高，但是醫院沒有這樣的設備，只能根據以往10多年來大量主持骨盆骨折手術的從醫經驗，依靠醫院手術中的常規透視設備，並對手術中骶骨透視像的幾何形狀理解得極為透徹，最重要的是之前做的骨盆骨折經皮內固定手術均獲得成功作為基礎，才有信心做好這例手術。

術後無痛感3個月內可正常行走

7月31日，汪金平帶領團隊為患者施行了既定手術方案，首先閉合複位骨盆前環骨折成功，當時後環沒有獲得最佳複位，即刻經皮置釘完成前環外固定架固定術以穩定骨盆。然後非常順利地成功實施了骶2骶髂螺釘固定術，至此骨盆的前後環均獲得固定，按通常的治療標準，可以結束這個手術了。

但汪金平博士發現這枚螺釘的把持力有限，無法依靠這枚螺釘的拉力進一步將骶骨和髂骨骨折複位得更好，這種沒有獲得最佳複位和固定效果的手術，對病人的最終治療效果就不能達到最好。

作為廣東省骨盆骨折微創治療經驗最豐富的專家之一，汪金平決定為患者在骶1椎增加一枚骶髂螺釘固定。經過汪金平專業而細心的操作，在常規透視下精準地為林先生在骶1椎置入第二枚骶髂螺釘，通過依次擰緊兩枚骶髂螺釘，將骨折複位得越來越好，最後達到髂骨骨折解剖複位和牢固固定。

據了解，這個手術歷時不到2小時，所有切口加起來的總長度不超過3cm，手術中出血不到5毫升。若使用傳統技術完成這種類型骨盆骨折的複位固定術，需要在患者盆部由左到右作環形切口，長度至少30cm，需要對骨盆深部結構進行廣泛的暴露，需要很長的手術時間，手術本身會對患者造成非常大的創傷，最關鍵的是出血非常多，最保守的估計不會少於1000毫升，這對貧血比較嚴重的林先生來說是雪上加霜，甚至可能危及生命安全。

「除了效果好外，高水平的微創固定技術可以為患者節省大筆醫療費用，大大地減輕患者的經濟負擔。」汪金平算了一筆賬，林先生這次手術使用的內固定材料費不足5千元，若換作傳統手術，使用國產鋼板固定需要大約2萬元的材料費，進口鋼板的材料費需要7、8萬元。

「手術完，幾乎沒有感覺到痛苦。」林先生說，自己從鬼門關走了一趟，幸好汪金平及其團隊把自己拉回來，「汪醫生水平很高，人也很好。」

汪金平介紹，手術後，林先生沒有任何不適感，從醫生第一次查房起，林先生就一直說「沒有哪裡不舒服，手術部位沒有疼痛」，術後CT三維重建片顯示骨折複位和內固定位置都很好，特別是那枚經骶1骶髂螺釘，位置和長度都可以用「恰到好處」來形容。手術後第3天，林先生已經在床上坐起來了，「手術後3個月可以正常行走，甚至還可以縮短時間。」

據了解，目前，這種經皮骶髂螺釘內固定技術僅在全國少數大醫院開展，在常規透視下成功完成經變異骶1椎的骶髂螺釘固定，在我省乃至我國都屬於領先水平的特色技術，標誌著清遠市人民醫院骨科的骨盆骨折經皮內固定技術又上新台階。今後，清遠市及周邊地區的骨盆骨折患者在本地即能接受頂級醫療技術的治療。

延伸

骨盆骨折導致嚴重併發症

發生率在50%以上

隨著現代交通業和建築業的發展，交通傷及工傷也日益增多，不穩定骨盆骨折的發病率正逐年提升，而且常伴有嚴重的內臟損傷和大出血，死亡率很高，是交通傷的第三位致死原因。骨盆骨折的治療難度大，傳統上對不穩定骨盆骨折施行保守治療，需要卧床3個月左右，這樣可能引起肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成與肺栓塞、骨盆畸形和肢體短縮等嚴重併發症。文獻研究發現，骨盆骨折常常由於治療不當導致長期疼痛和殘疾，嚴重併發症的發生率在50%以上。

骶骨的每個神經孔都有神經穿過，神經孔之間的間隔非常狹小；骶骨周圍有腰骶神經叢和髂動靜脈及其分支呈網狀分布，並與輸尿管和直腸等盆腔內臟器相鄰，傳統的開放手術在直視下顯露骨折的過程中，若操作不慎都極易損傷這些結構。

經皮骶髂螺釘固定是創傷最小的骨盆骨折固定方式，是傳統開放手術的最高級版，它需要醫生在手術前仔細分析每一位患者的影像學資料，發現每個患者骨骼的特異點，並在腦海里形成各塊骨骼的幾何形態，在透視機引導下依靠自己超越絕大多數人水平的手術技術來完成手術。通常都是在正常的骶1椎完成骶髂螺釘固定。骶骨變異時，骶1椎可置入螺釘的空間會縮小至正常的1/3或1/4大小，而且最最關鍵的是，其幾何形態變得非常不規則，可供置入螺釘的通道非常狹小，除了在配備骨科手術導航設備的醫院能在這種骶骨實施骶1骶髂螺釘固定外，常規透視下置入骶1骶髂螺釘通常都會穿骨而出，造成神經、血管和內臟損傷，引起患者癱瘓、大出血等手術併發症，嚴重時可導致患者馬上死亡，手術風險極大，所以在變異骶骨實施骶1骶髂螺釘固定需要醫生有豐富的手術經驗和高超的手術技術。

文/圖 劉秋宜 彭可明 彭安

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