案例討論：住院實習醫生暫時扣留疾病診斷

本案涉及兩種臨床督導關係的醫學實踐角色：主管醫生（Attending Physician）和住院實習醫生（Residency）。前者是已經完成住院實習、擁有醫學博士學位並以診所或醫院為場所的醫學實踐者或醫療執業者，其臨床專科一致於住院實習期間專學專練的全科或專科醫療；主管醫生通常負責提供見習醫學生、住院實習醫生及醫生助理的臨床督導，他們和患者保持著正式的醫患關係並對患者醫療負有基本和最終專業責任。後者則是以醫院或診所為場所接受醫學研究生臨床訓練的醫生，直接或間接領受主管醫生的臨床督導。

一名美國住院實習醫生主管著六名住院患者；每天上午，他都去病房詢查患者病情和治療效果，然後逐一書寫病程日誌。其中，一名住院患者在兩年前接受結腸癌腸切除術；患者當時的淋巴結病理檢查結果陰性，遂被告知結腸癌「基本治癒」。

患者術後恢復得感覺良好，直至上月才開始感覺氣短。患者因為發熱和呼吸困難而趕到急診科，被診為肺炎並安排住院治療。患者不時面對這名住院實習醫生談笑風生，表示希望儘快痊癒返回球場。某日上午，他正在書寫該患者病程日誌，查閱胸部CT檢查結果發現雙肺多發性軟組織腫塊……確認其結腸癌肺轉移。倏忽間，住院實習醫生忐忑地意識到患者臨床預後將是冷酷無情的壞消息。完成病房工作，他常去樓下手術室。他走向電梯時，患者走出病室：「大夫請留步；我剛問過放射科醫生，胸部影像怎樣說我的肺炎？」。

就這樣，患者要求一名住院實習醫生揭示複雜病情壞消息，這在教學醫院不少見。根據個案描述，住院實習醫生似乎很了解這名結腸癌肺轉移患者。

醫學教育的住院實習項目分配大量時間以促進患者和住院實習醫生密切互動，所以，住院實習醫生常有充足的時間去了解患者。其間，住院實習醫生聽聞患者敘事以及關於醫院餐飲的玩笑，這有利於醫患關係變得融洽。醫患融洽是臨床團隊的一筆寶貴財富。通常，能夠全天候接觸患者的住院實習醫生作為患者病情或輔診檢查結果的第一知情人，可將患者病情信息傳遞臨床團隊的其他成員，幫助適當改變及實施患者治療計劃。

充當患者和主管醫生之間的信息渠道是明確界定的住院實習醫生角色之一。相反，直面患者揭示複雜醫療信息——使之了解疾病機制或繁複的治療方案，他們的角色又當如何？住院實習醫生可能自信地回答患者提出的簡單問題，然而，他們怎樣回答患者提出的疑難問題？住院實習醫生缺乏臨床知識或經驗，以及疑慮隱瞞患者是否違反醫患互動的誠實標準，都致使揭示複雜醫療信息的住院實習醫生角色問題變得更加雲霧籠罩。

作為醫學倫理核心信條之一，醫生必須承認自己對患者負責第一重要且至高無上[i]，包括必須誠實待承患者並因此而使之能夠作出明智的治療決定[ii]。

這種醫學倫理核心信條既適用於主管醫生也適用於住院實習醫生。於是，他們面對患者揭示疾病診斷、治療選項和臨床預後、繼而進行溝通和討論的角色得以澄清：醫生不得不向患者提供真實和準確的醫療信息，使得患者能夠行使自治權利。

根據這種醫學倫理的核心信條，住院實習醫生應該以患者最佳利益為指導。患者肺部影像結果一致於轉移性結腸癌；雖然住院實習醫生已經正確地判定這是一種比單純肺炎更糟糕的臨床預後，但是，他尚未跟其他臨床團隊成員討論這一結果。

假設住院實習醫生未曾接受結腸癌臨床訓練，就不可能面對患者密集提供疾病診斷、治療選擇及臨床預後信息。住院實習醫生有責任確認即將提供的醫療信息準確和完整。因此，在面對患者正式交談之前，他必須首先與臨床團隊的資深醫生討論患者病情，這樣就可以準備完整和正確醫療信息與患者分享，包括疾病診斷和預後壞消息。

本案還有其他因素支持住院實習醫生決定推遲告知患者的肺部成像結果。疾病診斷作為一則壞消息的心理衝擊不容忽視。出於尊重和同情患者，醫生必須確定一個適當環境揭示病情壞消息。沒有隱私保護的走廊不適宜發生意義重大且情感充斥的醫患對話。而且，應該分配足夠的時間用於揭示病情壞消息。告知一種健康災難性的疾病診斷，然後走進電梯而將患者一個人留在那裡沒人提供情感支持。顯然，這將是一種殘酷之舉。

住院實習醫生必須尊重主管醫生和患者關係，必須考慮患者的主治醫生意見。主管醫生承擔著患者醫療的最終責任，包括直接告知患者病情壞消息。

缺乏醫學知識和臨床經驗以及醫患交談環境不適當，都支持住院實習醫生決定隱瞞患者醫療信息。然而，誠實待承患者的倫理職責問題依然令人困擾。誠實，意味著正直、坦承和沒有欺騙。鑒於前因，住院實習醫生不應該面對患者揭示病情壞消息；然而，他面對患者直接詢問病情又能否坦誠直言呢？他不得不就肺部影像結果說謊嗎？

走廊面遇患者的住院實習醫生的因應策略是：承認已經拿到患者的肺部影像結果，即患者尋求的醫療信息隨時可及；解釋為什麼暫時不說，即必須首先討教主管醫生。這樣，住院實習醫生可以維持誠實標準，同時正在維護患者權利——等待接受主管醫生以同情和有意義的方式完整接收病情壞消息。這時，住院實習醫生的角色是跟隨主管醫生參與揭示病情壞消息，以及支持主管醫生和患者之間的及時溝通並發揮信息渠道作用。

無論住院實習醫生還是主管醫生，皆須牢記自己對患者負責第一重要且至高無上；無論決定揭示還是暫時扣留醫療信息，皆須符合患者最佳利益。面對患者詢問，住院實習醫生有責任省察能否勝任完整揭示疾病診斷、治療選項及臨床預後；切記不應該提供殘缺不全或模糊不清的醫療信息，以免患者困惑、混淆、誤解或折損患者醫療。

住院實習醫生應該會同臨床團隊的資深醫生一道滿足患者信息和情感需要，從而有機會學習資深醫生和患者之間怎樣交談病情壞消息。主管醫生一旦揭示病情壞消息，住院實習醫生即可跟進患者反應和需要，就自己所知而繼續回答患者提問。

[i]American MedicalAssociation. Principle IV. Principle of Medical Ethics. In: Code of MedicalEthics, Current Opinions, 2002-2003 edition. Chicago: AMA Press; 2002:xii.

[ii]MedicalProfessionalism Project. Medical professionalism in the new millennium: aphysician charter. Ann Intern Med. 2002:136; 243-246.

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！