看似簡單的高血壓評估和病因篩查，其實並不簡單

高血壓是許多疾病病理生理過程的共同表現，不同的個體、家系和人群，血壓升高的機制可能不同；即使同一個高血壓個體，也可能同時並存多個不同的升壓機制。因此，高血壓患者的評估和病因篩查十分重要。在中國心臟大會（CHC）2018上，新疆自治區人民醫院、新疆高血壓診斷治療研究中心、新疆高血壓研究所李南方教授詳細介紹了高血壓患者的評估和病因篩查。

高血壓患者的評估

高血壓患者的評估包括血壓水平的評估、高血壓類型的評估、高血壓種類的評估和高血壓時間的評估。評估的目的在於確認患者能否診斷為高血壓、患者的血壓水平分級、心血管疾病（CVD）風險以及是否為繼發性高血壓。

表1 高血壓患者的評估

對於原發性高血壓患者，在充分評估血壓水平的基礎上，還應評估患者的總體CVD風險，如CVD危險因素、靶器官損害、伴隨的疾病等，以便建立個體化、長期治療方案，並進行長期隨訪和檢測，把CVD風險降到最低。

對於難治性高血壓患者，需要查找導致血壓難治的原因，比如是患者自身的原因，還是醫生方面的原因，或是環境、疾病原因所致。

對於有繼發性高血壓線索的患者，應對繼發性高血壓進行篩查。導致繼發性高血壓的主要原因包括：腎臟疾病、心血管疾病、內分泌疾病、自身免疫性疾病、神經系統疾病、睡眠呼吸疾病、精神心理疾病、葯源性高血壓等。

表2 高血壓的原因

繼發性高血壓的篩查

1. 篩查對象

?嚴重高血壓、難治性高血壓、突發高血壓或突然惡化的高血壓

?老年人舒張壓增高

?靶器官損害與高血壓的病程或嚴重程度不成比例

?年輕（＜30歲）的高血壓患者，和老年人新發的高血壓

繼發性高血壓的病史特徵：

?血壓不穩定、發作性面色蒼白和頭暈（嗜鉻細胞瘤）

?打鼾、嗜睡（阻塞性睡眠呼吸暫停）

?前列腺病（因腎後性尿路梗阻引起的慢性腎臟疾病）

?肌肉痙攣、虛弱（由原發性醛固酮增多症，或因腎血管疾病導致的繼發性醛固酮增多症所引起的低鉀血症）

?體重減輕、心悸、熱耐受不良（甲狀腺功能亢進）

?水腫、疲勞、尿頻（腎病或腎功能衰竭）

?主動脈縮窄修補術病史（與主動脈縮窄有關的殘餘高血壓）

?向心性肥胖、面部圓潤、易擦傷（庫欣綜合征）

?藥物使用或濫用（如酒精、非甾體抗炎葯、可卡因、安非他命）

?無高血壓家族史

圖1 繼發性高血壓篩查流程

2. 阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）

關於OSA相關性高血壓高危人群的識別，OSA相關性高血壓臨床診斷和治療專家共識指出，在患者血壓增高的同時，如有以下情況應警惕是否存在睡眠呼吸暫停：

?肥胖

?伴鼻咽及頜面部解剖結構異常

?睡眠過程中打鼾，白天嗜睡明顯，晨起頭痛、口乾

?頑固性高血壓或隱匿性高血壓，晨起高血壓，或血壓節律呈「非杓形」或「反杓形」改變的高血壓

?夜間反覆發作難以控制的心絞痛

?夜間難以糾正的心律失常

?頑固性充血性心力衰竭

?頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗

?不明原因的肺動脈高壓

?不明原因的夜間憋醒或夜間發作性疾病

圖2 疑似OSA患者的病史、臨床表現和篩查

3. 原發性醛固酮增多症

原發性醛固酮增多症是導致繼發性高血壓的主要原因之一（可見於5%～10%的高血壓患者、20%的難治性高血壓患者）。與原發性高血壓相比，原發性醛固酮增多症中醛固酮的組織毒性作用會導致更嚴重的靶器官損害。

成人高血壓患者中，存在以下任一種情況時推薦進行原發性醛固酮增多症的篩查：難治性高血壓、低鉀血症（自發性或利尿劑導致）、偶發腎上腺腫物、早發高血壓或腦卒中家族史（年齡＜40歲）。

圖3 疑似原發性醛固酮增多症患者的病史、臨床表現和篩查

4. 腎性高血壓

腎臟實質性病變和腎動脈病變引起的血壓升高稱為腎性高血壓。

表3 腎性高血壓的原因

圖4 疑似腎動脈狹窄患者的病史、臨床表現和篩查

總結

最後，李南方教授總結道，面對高血壓患者，需要充分評估患者的血壓水平和繼發性高血壓的可疑線索。對原發性高血壓患者，需長期甚至終生服用降壓藥物控制血壓水平，從而減少心腦血管病的發生。

隨著對高血壓病因認識的深入和提高，許多可以導致血壓增高的疾病，如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、原發性醛固酮增多症、腎性及腎血管性高血壓，甚至許多單基因疾病等，已經可以通過臨床診斷技術甚至分子生物學檢出手段而加以識別，需要臨床醫生引起高度重視。

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