慢性雙重難治性抑鬱：正念/靜觀認知療法或可一試

醫脈通導讀

針對藥物及心理治療效果均不理想的慢性抑鬱患者，相比於單用常規治療（TAU），在其基礎上聯用正念/靜觀認知治療（MBCT）未能顯著改善意向治療（ITT）樣本患者的抑鬱癥狀（P = 0.09）。

然而，完成治療者的抑鬱癥狀改善具有統計學意義（P = 0.04），提示堅持完成MBCT治療有望獲得明確的抗抑鬱獲益。

在治癒率、思維反芻、生活質量、正念技能、自我同情等次要轉歸上，TAU聯合MBCT均顯著優於單用TAU，優勢具有統計學意義。

20%的抑鬱症患者遷延為慢性，通常定義為抑鬱癥狀持續存在2年及以上。部分慢性抑鬱患者對常規治療的反應往往不佳，進而「升級」為慢性難治性抑鬱。研究者需開發新的治療手段，以減輕這一人群的痛苦及改善生活質量。

正念/靜觀認知療法（MBCT）將正念冥想技術與認知行為治療元素有機結合，治療通常以團體形式開展，為期8周。通過MBCT治療，學員得以識別及釐清適應不良的自動化認知模式，發展出對自身認知及感覺的非評判及同情的態度。越來越多的證據顯示，MBCT不僅能減輕抑鬱患者的癥狀，還可降低複發風險。

然而，既往雖有探究探討過MBCT針對藥物難治性抑鬱患者的療效，但針對藥物+心理治療反應不佳的慢性抑鬱患者，MBCT的療效仍有待進一步驗證。

研究簡介

在上述背景下，荷蘭內梅亨大學等機構的研究者開展了一項實用性（pragmatic）多中心隨機對照研究，探討了MBCT+常規治療（TAU）相比於單用TAU治療慢性難治性抑鬱患者的療效。該研究於8月8日在線發表於美國焦慮抑鬱學會官方期刊Depress Anxiety.。

受試者被隨機分入開放標籤MBCT+TAU組（n=49）及單用TAU組（n=57），並基於研究中心、抑鬱嚴重度及慢性程度進行了分層。MBCT治療基於Segal、Williams及Teasdale的手冊實施，由經驗豐富的治療師帶領，為期8周，每周1次，每次2.5小時，另有一天練習止語（day of silence）。TAU為自然狀態下的抗抑鬱治療，包括抗抑鬱藥物及心理治療等。

研究主要轉歸為抑鬱癥狀水平，使用IDS-SR評估；該量表具有良好的心理測量學屬性，且對變化較為敏感。次要轉歸包括抑鬱完全治癒（過去2周內無抑鬱癥狀）及部分治癒（存在抑鬱癥狀，但未達到DSM-IV抑鬱症標準），以及思維反芻（rumination）、生活質量、正念技能、自我同情等。

研究結果

106名受試者的平均年齡為47.1（SD 10.25）歲，其中102人在本次抑鬱發作中接受了超過10次的心理治療，101人接受了至少4周的抗抑鬱葯治療。MBCT+TAU組中有12人（24.5%）治療次數＜4，被分類為未完成治療者；其他受試者（即完成治療者）平均參與了7.09（SD 1.15）次治療。最常見的脫落原因為出現軀體問題或原有軀體問題惡化。

表1 研究結果匯總（Cladder-Micus MB, et al. 2018）

主要轉歸

意向治療（ITT）分析中，MBCT+TAU僅呈現出優於單用TAU的趨勢，優勢未達到統計學意義（–3.23, 95% CI [–7.02 ~ 0.56], d = 0.35, P = 0.09）。

然而，針對完成治療者的符合方案集（PP）分析顯示，相比於單用TAU，MBCT+TAU可更有效地改善抑鬱癥狀（–4.24, 95% CI [–8.38 ~ –0.11], d = 0.45, P = 0.04），優勢具有統計學意義。

次要轉歸

ITT分析中，MBCT+TAU組受試者的治癒比例顯著高於單用TAU組（41.5% vs. 21.6%），但大部分患者為部分治癒（39.0% vs. 17.65%）。

控制基線狀況後，相比於單用TAU，MBCT+TAU組受試者接受治療後的思維反芻更輕（d = 0.39, P = 0.04），生活質量更高（d = 0.42, P = 0.048），掌握了更多的正念技能（d = 0.73, P

討論

與既往同類研究不同，本項研究所納入的受試者屬於藥物及心理雙重難治性慢性抑鬱患者，且基線抑鬱癥狀較重，代表了臨床中頗具挑戰性的一類患者。儘管在ITT分析中，MBCT未能顯著減輕患者的抑鬱癥狀，但PP分析顯示，完成治療者的抑鬱癥狀改善具有統計學意義，提示ITT分析的陰性結果在一定程度上受到了較高比例（24.5%）的未完成治療者的影響。

在改善一系列次要轉歸，包括治癒率、思維反芻、生活質量、正念技能、自我同情等方面，MBCT明確體現出了價值。儘管在本研究中屬於次要轉歸，但上述因素對於患者而言同樣具有重要意義。

相比於高強度藥物治療及電休克治療等常規治療手段，MBCT具有成本相對低廉、副作用少等優勢，如有條件，應考慮整合進入難治性抑鬱患者的治療方案中。然而，MBCT的作用機制及療效預測因素仍需進一步探討，患者從治療中脫落的因素及其應對策略同樣有待研究。

文獻索引：Cladder-Micus MB, Speckens AEM, Vrijsen JN, et al. Mindfulness-based cognitive therapy for patients with chronic, treatment-resistant depression: A pragmatic randomized controlled trial. Depress Anxiety. 2018 Aug 8. doi: 10.1002/da.22788. [Epub ahead of print]

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