1例肺炎克雷伯菌肺炎患兒的抗感染治療分析

最新 08-17

肺炎克雷伯菌通常寄居在周圍環境及人體的皮膚、鼻咽及腸道等處，屬條件致病菌。現肺炎克雷伯菌已成為兒童下呼吸道感染的較為常見的病原菌。近年來由於廣譜抗生素的廣泛使用，肺炎克雷伯菌耐葯率逐年升高[1]，其重要的耐葯機製為產生超廣譜β-內醯胺酶( extended spectrum β- lactamases，ESBLs)。目前，治療產ESBLs肺炎克雷伯菌感染的藥物選擇有限，作為藥師利用自身的專業知識為醫生及患者選擇合適的治療方案提供參考,可保證藥物治療的安全性和有效性。

病史摘要

患者，女，8月4天，體重10kg。患者3天前受涼後出現咳嗽，2天前咳嗽癥狀加重，伴中-低度發熱。院外予以愈創甘油醚糖漿、磷酸奧司他韋顆粒、肺力咳合劑等藥物治療後患者癥狀未見明顯緩解，仍60次/分；咽部充血，雙肺呼吸音粗糙反覆發熱。入院時體溫39.1℃，心率131次/分，呼吸，可聞及少許中粗濕啰音。患病以來，患兒精神差，睡眠差，目前拒食，小便正常，大便2日未解。我院血常規WBC 9.89×10^9/L，NEU-R 74.1%，CRP 20.56mg/L。胸片提示：雙下肺支氣管肺炎。入院診斷：急性支氣管肺炎。

診治過程

患者入院後予以注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀進行抗感染治療（詳見表1），同時予以止咳、祛痰、抗炎治療。第3天，患者體溫維持在36.5℃-38.8℃，且咽部充血明顯，咳嗽咳痰癥狀加重，喉間痰鳴明顯並有吼喘，雙肺可聞及明顯濕啰音，此時醫生將注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀換用為注射用阿奇黴素進行抗感染治療。使用阿奇黴素2天後評估患者病情，其仍然間斷出現發熱，體溫在36.4℃-38.5℃之間，咳嗽咳痰未見明顯緩解，喉間痰鳴明顯並伴有輕微吼喘，雙肺可聞及濕啰音及少許哮鳴音，咽部稍有充血。第5天，患者的痰培養（合格標本）提示為肺炎克雷伯菌3+，且葯敏試驗報告提示：氨苄西林、氨曲南、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布黴素、環丙沙星耐葯；慶大黴素、左氧氟沙星為中敏；哌拉西林/他唑巴坦、替加環素、美羅培南、頭孢西丁、厄他培南、亞胺培南等均敏感。將注射用阿奇黴素換用為注射用美羅培南。第7天，患者體溫在36.5℃-37.0之間波動，咳嗽稍有緩解，喉間仍有痰鳴，活動後明顯。第9天，患兒體溫維持正常，偶有咳嗽，喉間痰鳴減輕，晨起明顯，咽部無充血，雙肺可聞及散在濕啰音及痰鳴音。第11天患兒病情明顯好轉，生命體征平穩，予以帶葯出院。

表1抗菌藥物使用情況

分析與討論

患者初始經驗性抗感染治療的評價分析

患者為8月4天的幼兒，入院時體溫39.1℃，心率131次/分，呼吸60次/分。根據《兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(上) 》，在呼吸空氣條件下，嬰兒RR>70次/min，年長兒RR> 50次/min，除外發熱、哭吵等因素的影響; 持續高熱3—5 d不退者以及患兒拒食狀態等都是患兒住院治療的指征，因此該患者有住院治療的指征。根據兒童年齡，其常見的感染病原菌不同。＞3月齡-5歲的兒童常見的病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌及肺炎支原體等。根據指南推薦可以首選下列方案之一:（1）阿莫西林/克拉維酸(5:1)或氨苄西林/舒巴坦 (2:1)或阿莫西林/舒巴坦(2:1);（2）頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟;（3）懷疑金黃色葡萄球菌肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古黴素不作首選;（4）考慮合併有肺炎支原體或衣原體肺炎，可以聯合使用大環內酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟［2］。患者選用的是注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀，其藥物的選擇是合理的。該患兒只有10kg，使用注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀0.5g/次，根據藥品說明書、熱病及新編兒科藥物學，對於注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀（5:1）的最大劑量為120mg/kg，分3-4次給葯，因此該患兒使用的單次劑量應為0.4g/次，其實際使用的劑量欠妥，並且該葯為時間依賴性藥物，其bid的給藥方式稍有欠妥，應該0.4g/次，q8h給葯更合適。

患者抗感染治療方案的調整分析

患者在使用注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀3天後，患者病情進一步加重，一方面考慮與藥物的用法用量有關，另一方面可能是該藥物未能有效覆蓋病原菌或是與細菌耐葯有關。患兒可能合併存在肺炎支原體或肺炎衣原體等非典型病原體的感染。目前治療兒童肺炎支原體肺炎（MPP）的首選抗菌藥物為大環內酯類，阿奇黴素每日僅需1次用藥，使用天數較少，生物利用度高以及細胞內濃度高，依從性和耐受性均較高，已成為治療首選［3］。該患兒持續發熱，感染並未得到控制，因此經驗性抗感染治療方案可以調整為：注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀（0.4g/次，q8h）聯合注射用阿奇黴素（10 mg/(kg.d)，qd）進行抗感染治療。該患兒實際是停用注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀，加用阿奇黴素，該方案未能覆蓋常見的G+及G-致病菌，因此經驗性抗感染治療單用注射用阿奇黴素稍有欠妥。

治療2天後患者的痰培養提示為產超廣譜β內醯胺酶的肺炎克雷伯菌感染。患者痰培養的標本為合格標本，且痰培養提示肺炎克雷伯菌3+，表示肺炎克雷伯菌為感染菌的可能性較大。並且從患者持續性發熱、雙肺可聞及明顯濕啰音、痰量增多、肺部影像學改變等角度出發，進一步考慮其為感染菌的可能性大。根據體外葯敏試驗顯示［4］，產ESBLs菌株對不同的複合製劑敏感性存在較大差異，對頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高，而對阿莫西林/克拉維酸的敏感率較低，這也可能是初始經驗性抗感染治療時療效不佳的原因之一。對於產ESBLs的肺炎克雷伯菌感染的患者，輕中度感染選擇頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，對於嚴重感染可直接選擇碳青黴烯類抗生素。考慮患者為8月4天的嬰兒，其感染相關的癥狀、體征均未得到改善，目前仍有高熱，已經持續7天，仍在拒食狀態，其感染嚴重。且兒童自身免疫功能與成人不同，很容易發生血流感染，血流感染患兒病情進展迅速，易引起全身性感染[5]。因此，根據患者的葯敏結果藥師建議將注射用阿奇黴素調整為碳青黴烯類作為下階段目標性治療藥物。有研究顯示［6］，美羅培南對革蘭陰性桿菌的體外抗菌活性優於亞胺培南/西司他丁; 且在不良反應方面，亞胺培南/西司他丁誘發的中樞神經系統不良反應明顯高於美羅培南。患者為嬰兒，藥師建議選擇美羅培南，20mg/kg/次，q8h進行抗感染治療。臨床醫生予以採納。5天後患者的癥狀明顯好轉，且生命體征保持在平穩狀態，予以出院。?

結語與體會

在該例患兒的診治過程中，藥師根據患兒可能的致病菌，從初始經驗性抗感染治療失敗的原因分析到目標性治療的抗菌藥物選擇，藥師發揮其在PK/PD理論及微生物學方面的優勢，利用專業知識從藥物不良反應等方面進行比較，協助醫師選擇合適的抗菌藥物，對患兒的個體化抗感染治療方案進行優化。藥師深入臨床，為患者制訂個體化的抗感染治療方案，有利於促進抗菌藥物的合理使用，提高治療的有效率和成功率。