臨床綜述 l The Lancet：男性性腺功能低下-2/3-診斷和篩查

The Lancet 2014

男性性腺功能低下

第二部分

診斷和篩查

診斷

Diagnosis

男性性腺功能減退症的診斷基於對癥狀和體征的評估，以及至少兩次清晨血清中睾酮濃度的降低，睾酮的檢測方法應該是可信賴的（圖3）。在急性疾病期間不應嘗試診斷性腺功能減退症疾病。應排除全身性（系統性）疾病、飲食失調、藥物濫用和過度運動。應確定是否使用阿片類鎮痛葯、糖皮質激素和酮康唑。

圖3 男性性腺功能低下的診斷流程

癥狀和體征

Signs and symptoms

性腺功能減退症的體征和癥狀不盡相同，取決於發病年齡、睾酮缺乏的嚴重程度、個體的雄激素敏感性以及先前使用睾酮替代療法（Panel 1）。產前或青春期前發病導致性發育遲緩或發育不完全、類宦官身材和小睾丸。對於青春期後發病的男性，在泌乳素瘤患者中很少有泌乳的情況。

Panel 1：男性性腺功能低下的臨床表現

*青春期後起病的患者的骨骼比例、陰莖長度、聲音和前列腺大小均正常。

實驗室診斷

Laboratory diagnosis

睾酮根據晝夜節律分泌，早晨達到峰值、夜間達到低谷，這種節律在一些老年男性（60歲以上）中減弱。血清中的睾酮濃度應該在清晨測量，因為即使健康男性，其夜間低谷時睾酮濃度可以低於正常下限。總睾酮58％與白蛋白鬆散結合、40％與性激素結合球蛋白緊密結合，剩餘的0.5-2.0％在循環中以遊離形式存在（遊離睾酮-生物活性的部分）。生物可利用的睾酮是指遊離睾酮+白蛋白結合的睾酮；因為睾酮與白蛋白結合鬆散，它被認為在組織轉運期間容易解離並容易變為具有生物可利用性的睾酮。如果性激素結合球蛋白的濃度受到其他條件的影響，則無法準確測量總睾酮濃度（panel 2）。在大多數情況下，通過免疫測定法測量總睾酮可以可靠地區分性腺功能減退男性和性腺功能正常男性，但是質譜測量法是測量睾酮的更優選方法，目前在一些商業實驗室中使用。

Panel 2：影響血清性激素結合球蛋白濃度的因素

性腺機能減退的初步評估

Initial assessment of hypogonadism

用於診斷性腺功能減退症的最佳篩選試驗是在清晨樣品中測量血清中的總睾酮，優選使用質譜法進行檢測（圖3）。應通過重複檢測確認血清中睾酮濃度降低。雖然性腺功能減退癥狀發生的睾酮濃度切點並不明確，但一些研究表明，10.4 nmol/L是一個可用的閾值。在一些商業實驗室中，下限範圍為9.7-10.4 nmol/L。雖然這個切點仍然稍顯武斷，但這一濃度切點已經可以提示伴有癥狀的男性存在性腺功能減退。

如果懷疑性激素結合球蛋白的濃度有異常，則需要測量遊離或生物可利用的睾酮。平衡透析是測量遊離睾酮的參考方法，銨硫酸鹽沉澱法是生物可利用睾酮測量的金標準。這些方法在技術上具有挑戰性，並且作為高通量篩選方法在實驗室中應用並不廣泛。因此，通常使用質量作用方程定律依靠總睾酮、性激素結合球蛋白和白蛋白濃度等參數計算濃度。通過可靠的檢測方法測定的總睾酮而推導計算的遊離睾酮濃度，提供了上述平衡透析法的一個簡便和合理的替代方案，但需要注意一些方程可能存在高估的情況。許多醫院實驗室提供的示蹤劑模擬置換試驗是不準確的，不建議使用。在一些實驗室中，遊離睾酮的閾值範圍從0.17-0.73nmol/L。在患有不孕症的男性中，應該進行精液分析。

進一步評估

Further assessments

初步診斷後，必須通過測量促性腺激素來確定患者是否患有原發性或繼發性性腺功能減退症（圖3）。升高的促性腺激素濃度提示原發性睾丸衰竭。應使用核型分析來排除Klinefelter綜合征。如果促性腺激素濃度低或不正常，應考慮診斷繼發性性腺功能減退。應測量血清泌乳素和其他垂體激素（如果有提示）並進行鐵的相關檢測。如有懷疑，應排除庫欣綜合征。患有高催乳素血症、（鞍區）佔位癥狀（頭痛、周圍視力障礙等）和全垂體功能減退症的患者應進行鞍區的MRI檢查。許多中老年人以及伴有糖尿病和代謝綜合征患者具有繼發性性腺功能減退症的生化特徵，但僅小部分患有鞍區病變。生化特徵表明繼發性低性腺功能的肥胖男性，可能主要是由於雌激素的負反饋抑制作用，通常也具有正常的MRI結果。因此，對於沒有垂體功能減退、高催乳素血症或腫塊佔位效應的患者，是否進行MRI檢查應根據個體情況確定。對於具有微小創傷骨折、身高降低或已知低骨量的男性，使用骨密度檢測是合理的。

當排除繼發性性腺功能減退症的常見原因時，則診斷孤立性低促性腺激素性性腺功能減退症。這種疾病可能是特發性疾病或與遺傳綜合症有關。識別特定的特徵，例如小睾丸加上嗅覺和齶裂（卡爾曼氏綜合征）、身材矮小（例如，染色體X的連續基因缺失）和原發性腎上腺功能減退（NROB1突變）可以協助特定綜合征的識別。

人群篩查和病例發現

Population screening and case detection

不建議對性腺功能減退症進行人群水平篩查，因為其成本效益和對公共衛生的影響尚不清楚。 正在尋找篩選工具，但目前尚未嚴格確定性能特徵。 相比之下，通過測量睾酮濃度的病例偵測方法可能適用於有疑似性腺功能減退癥狀的男性，例如有性功能障礙、輕微創傷性骨折和服用糖皮質激素或阿片類藥物的男性。 還可以檢測患有諸如HIV、慢性阻塞性肺病、腎病，以及2型糖尿病等與睾酮濃度低有關的疾病的癥狀性男性。

待續---治療

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