醫生醫死小男孩被吊銷行醫資格……到底是個人的錯還是系統的錯？
這兩天，
英國一個舊案的判決引發了全民關注和討論——
多年前一位兒科醫生因為操作失誤導致6歲的兒童病人死亡，
之後她遭到了警方逮捕，並被法庭判處嚴重疏忽過失殺人罪，還被吊銷了行醫資格。
醫生不服並提起上訴，
前天，她贏得了官司，
最高法庭推翻之前的判決，並恢復了她的行醫資格…..
一石激起千層浪，
「過失殺人的醫生被恢復行醫資格」刷遍了新聞媒體和社媒平台，
網友們也在媒體上吵得不可開交….
這個案件，有必要從頭說起…
一次頂班引發的醫療事故
Bawa-Garba醫生出生在奈及利亞，
13歲，她就立志要成為一名醫生，
16歲她隨家人移民到了英國，為了醫生這個夢想，一直在努力學習，
她順利考進了南安普頓大學，畢業之後又在萊斯特城繼續進修醫學課程，
2006年，她拿到了兒科醫生的行醫資格，
之後她在社區兒科醫院工作過很長一段時間，主要負責慢性病和兒童行為異常的治療。
再後來，Bawa-Garba申請調到萊斯特皇家醫院的普通兒科病房的兒童病情評估部（Children』s Assessment Unit，以下簡稱CAU）工作，正式開啟了她大醫院的行醫生涯。
初來乍到，Bawa-Garba醫術資歷都不夠，在CAU只能算是個培訓實習醫生…
2011年2月18日這天早上，Bawa-Garba休完13個月的產假後回來恢復工作，
同事們聚在一起討論這一天的安排，
有人提到，今天CAU原本值班的醫生有別的事不能及時過來，需要有人頂班….
Bawa-Garba醫生於是自告奮勇擔起了這一職責，
上崗後不久，樓下病房的孩子出了緊急情況，
Bawa-Garba接到報告就馬上趕去處理，
之後她回到了兒童病房，開始查看新來的病人，
是一位名叫Jack Adcock的6歲小朋友，
在Bawa-Garba醫生回來之前，Adcock一直是由另一名護士在照看，
這名護士是當時CAU唯一的護士，並且是代理機構外派過來的，
所以沒有做護理處理的資格，只能等醫生回來。
護士向Bawa-Garba醫生報告了Adcock的情況，
Adcock是一名有唐氏綜合征的孩子，還有心臟病史，來之前服過一次穩定血壓的葯，
目前的狀況很不樂觀：
「Adcock已經上吐下瀉一整晚了…手腳都冰涼，皮膚也開始出現了藍灰色，還伴有咳嗽…」
Bawa-Garba於是給病人做了一系列檢查，X光胸透，血檢等等…
血檢顯示，Adcock的酸性相當高，
除此以外，Adcock血液里的乳酸濃度也很高，
正常人乳酸濃度值是2，Adcock卻高達11….…
然而，Bawa-Garba醫生評估了Adcock一系列癥狀和指標之後，
依然認定，Adcock的病只是腸胃炎和由此引發的腹瀉
，除此之外，她沒有考慮Adcock可能染上的更嚴重的病症了….
就這樣，
Bawa-Garba
醫生犯下了她治療中的第一個錯誤：
低估了病情的嚴重程度。
針對腹瀉，Bawa-Garba醫生給Adcock輸了一些液，緩解他的脫水癥狀，
輸液之後，小朋友看起來精神好一些了，血液的酸度也有所下降，
然而乳酸依然保持在異常值11….
之後，Bawa-Garba醫生又給Adcock做了一次血檢，
結果好巧不巧電腦又當機了，
好不容易系統恢復，Bawa-Garba醫生赫然發現，
Adcock已經開始出現了腎衰竭癥狀，他急需注射抗生素！
就在這個緊急的關頭，Bawa-Garba醫生有點慌了，
她想找其他醫生諮詢求助，但CAU裡面，她本人已經是最有經驗的醫生了，沒人可以幫她….
到了下午3點，Bawa-Garba去病房查看，發現Adcock在病床上喝果汁，
據家人反應，他的嘔吐癥狀也沒有了，
Bawa-Garba醫生於是以為，Adcock的病開始好了…
之後，Bawa-Garba醫生再次對Adcock做了胸透檢查，
她發現Adcock已經有了一些感染癥狀，於是給Adcock開了一些抗生素。
這是Bawa-Garba醫生對Adcock最後的治療，
從那以後，他就一直在之前那位外派護士的照看之下，只接受了一些檢測體溫心跳之類的操作….
下午4點的時候，原本今天應該在CAU當班的醫生O』Riordan終於出現了，
原來，因為誤讀了排班表，
他差點錯過了今天的班次，這才姍姍來遲….
兩位醫生開始做工作交接，
Bawa-Garba醫生表示，自己當時把診斷和治療的情況全部交接給了O』Riordan醫生，
包括Adcock的腹瀉和嘔吐癥狀（癥狀已經好轉），心臟病及服藥情況，還有病人高得離譜的血液乳酸指標11…
交接完之後，Bawa-Garba醫生便收拾東西回家了，
她想當然地認為，O』Riordan醫生會再對Adcock做一遍檢查，重新將病情評估一遍。
這一次的想當然，成了Bawa-Garba醫生的第二次疏忽
，也引發了致命的後果——
O』Riordan醫生只是聽Bawa-Garba說了一遍，
既沒有重新診治的打算，甚至沒有去病房再看一眼，
Adcock這個6歲的孩子，就只有一個外派來的護士在看著，繼續做一些象徵性的護理工作….
又是兩個小時過去了，
到了晚上8點多，Bawa-Garba醫生被一通電話緊急召回了醫院，
原來，她從早上一直診治的Adcock小朋友出現了心臟驟停癥狀，情況緊急，
所有醫生護士全部湧進Adcock的病房，展開搶救，
然而一切為時已晚，當Bawa-Garba醫生趕到病房時，
Adcock已經停止了呼吸，永遠地離開了這個世界….
Adcock死後，醫院第一反應是要搞清楚他的死因，
於是，醫院對Adcock進行了第一次屍檢，
屍檢結果顯示，
Adcock死於鏈球菌感染引起的膿毒症
…膿毒症，通常是免疫系統在身體某些器官受到感染和侵襲時，產生的一種過度反應的癥狀，
據統計，英國每年有14000人死於膿毒症，絕大部分都是沒有得到及時診斷造成的。
Adcock身上由細菌引起的膿毒症，就這樣被當成腸胃炎治療，結果給耽誤了….
「
誰該為孩子的死負責？！
」
第二天，萊斯特皇家醫院致電了Adcock的家人，讓他們到醫院開會，處理善後事宜，
會談開始，醫院首先對小Adcock的死表示了遺憾，並承諾會儘快展開內部調查….
Adcock的父母堅持要追究致孩子死亡的責任，
他們認定，Bawa-Garba這位資歷尚淺的初級醫生，根本沒有認識到Adcock狀況的嚴重性！
是她一而再再而三地犯下錯誤，致使Adcock錯過了有效的治療，最終急病致死....
就在Adcock的父母和醫院談判之後不久，
警方帶人來到了醫院（不知道誰報的警），
警方在做了簡單的問詢之後，決定對Adcock進行第二次屍檢，並考慮著手立案調查….
不久，醫院開始撰寫內部調查報告，
那天讀錯班表遲到的同事O』Riordan醫生堅決認定，這事情完全是Bawa-Garba醫生的責任，
她在把病人Adcock交接給他時，沒有將病人病情的嚴重性交代清楚，更沒有強調病人乳酸指標已經高達11的異常情況….
O』Riordan醫生甚至質問Bawa-Garba：
「你原本是可以做得好的，不是嗎？」
醫院和警方的調查依然在繼續，Adcock事件5個月之後，Bawa-Garba還在萊斯特皇家醫院工作，
而O』Riordan醫生卻離開了這家醫院，直接搬到愛爾蘭去了…..
2012年2月，Adcock事件轉眼過去一年了，Bawa-Garba突然接到了警察的電話，要她協助關於Adcock案的調查，
到了警局，她立刻被警察用手銬銬了起來，拍了照片和錄了指紋，
她被警方以Adcock事件中「疏忽過失殺人罪」的罪名正式逮捕….
在調查中，檢方採納了幾位兒科醫生專家的證詞：
「如果Adcock得到正確的治療，抗生素，甚至對的藥丸，以及更高強度的護理，他是不會就那樣死掉的，他甚至今天還應該能坐在這裡！」
而這一年中，Adcock的父母從來沒有放棄追責的行動，
他們認定了，兒子的死有兩個主要的責任人，
一個就是Bawa-Garba醫生，另一個就是護理他的那位護士（外派來的）….
「Bawa-Garba
醫生對我兒子的死負有完全的責任，
我永遠，永遠，永遠都不會原諒她！
」
就這樣，Bawa-Garba醫生變成了「疏忽過失殺人罪」罪犯，
案子進入訴訟程序，被移交法庭處理…
不久後，案子被媒體曝光，
Bawa-Garba醫生因為誤診Adcock，沒有及時有效治療導致他死亡，被控「疏忽過失殺人罪」傳遍了整個英國….
人們開始對這個案件議論紛紛，
大致意見分成了兩類，
一類是以眾多醫生為代表的
，醫生們認為，
NHS（英國國民醫療保障系統）效率低下是長久以來的毛病
，Adcock沒有得到有效的診斷和治療，其中很多環節都出了毛病——人手不夠（實習醫生來頂班），排班問題，護士是外派的，甚至電腦系統當機耽誤診斷….
眾多因素夾雜在一起，導致了Adcock悲劇的發生，是
醫療系統效率低下導致的病人喪命，
更何況，沒有任何一個醫生能保證治好每一個病人！
讓Bawa-Garba這個實習醫生一個人背鍋，是極大的不公平！
另一類則是同情Adcock的病人家屬為代表的意見
，醫生是一個特殊職業，要對每一個病人的生命負責，
Adcock死亡事件，明顯是Bawa-Garba本人多次出現重大失誤，醫術不精加上忽視相應的癥狀而造成的悲劇，
不能因為整個醫療系統效率低下，就掩蓋她本人的多次失職，她原本是可以避免悲劇發生的….
而案件產生的社會效應已經開始顯現，
案子的判決還沒下來，Bawa-Garba醫生在社交媒體上遭到了一片謾罵，郵箱里也收到了死亡威脅紙條，人們稱她為「殺人醫生」，
甚至女兒在學校也被其他家長寫聯名信要求將她除名，Bawa-Garba醫生不得不把家搬到更偏僻的地方….
醫死過一個病人，還能不能繼續行醫
而Adcock死亡案的庭審還在繼續，
在控辯雙方多次交鋒，以及陪審團激烈爭論之後，
2015年，諾丁漢刑事法庭做出判決，判定Bawa-Garba醫生「疏忽過失殺人罪」罪名成立，判處兩年有期徒刑，緩期兩年執行….
而這兩年，法律程序還在進行中，Bawa-Garba在這兩年里被限制自由，
沒等她平靜過完這兩年，更嚴厲的懲罰又來臨了，
2018年1月，最高法庭判決根據英國醫學總會（General Medical Council，GMC）的意見書，吊銷Bawa-Garba的行醫資格…
遭到了一波又一波嚴厲的判決，
Bawa-Garba的律師也沒閑著，他一直在替Bawa-Garba四處奔走，
要為Bawa-Garba討到一個「公正的判決」發起「絕地反擊」….
而另一方面，1月的判決下來，英國的醫學界的怒火再次被點燃，
醫生們紛紛上街遊行，反對法庭對Bawa-Garba的不公判決，聲援Bawa-Garba….
還有醫生為支持Bawa-Garba的法律訴訟發動了眾籌，很快就籌到了幾十萬英鎊...
一些醫生在接受採訪時疾呼：
「我也犯過臨床診斷錯誤，包括延遲診斷和錯誤治療。
也有診治的病人死掉。
既然這樣，我有義務質問醫學總會，能不能啟動對我行醫40年的調查，看我是否應該被取消行醫資格！」
8月13日，英國最高法院做出裁決，
推翻之前關於醫學總會取消Bawa-Garba醫生行醫資格的判決，
裁定Bawa-Garba醫生可以繼續行醫….
得知Bawa-Garba醫生重新獲得行醫資格，
被Bawa-Garba醫生「治死了兒子」的Adcock一家情緒非常激動，
在他們看來，
這些年來，關於吊銷Bawa-Garba醫生行醫資格的判決已經不僅僅是追責的問題了，而是做出警示：
」這個判決（恢復Bawa-Garba醫生的行醫資格）是對在醫學界的』徹底羞辱』，現在他們喜歡怎樣就怎樣了，作為病人還能怎麼樣？
我們最關心的，莫過於醫生的專業性，
但現在看來，如今大家只能越來越害怕醫生了，他們成了『神聖不可侵犯』的群體….」
處於輿論漩渦中心的Bawa-Garba醫生本人也發聲了：
「我非常滿意這個結果，但是我想對Adcock表示悼念，他是一個好男孩，我也想讓他的父母了解，我對自己在Adcock事件中扮演的角色真誠道歉。」
對於這個案件目前的進展，英國民眾也是議論紛紛：
「這個女人的不專業就這樣被歸咎於『國民醫療系統的條件不好』了。
真是讓人不得不苦笑：如果這邏輯成立，那其他每個醫生都得犯點這樣那樣的錯誤了？這還不是一個錯誤，而是一堆...」
「重點是，因為一個錯誤剝奪醫生的行醫資格並沒有什麼卵用，醫院在面臨任何失誤的時候都應該及時上報而不是因為懼怕而遮掩，否則只會有越來越多失誤被雪藏。沒有醫生能保證所有病人都活下來，非要這麼想也是挺蠢的。」
「我開始害怕醫生了，我們應該對他們抱有高一點的標準吧，她就不應該被允許繼續行醫。」
一切誰是誰非，
恐怕很難有一個標準的答案...
Ref：
http://www.dailymail.co.uk/news/article-6055731/Court-Appeal-overturns-decision-strike-doctor-convicted-manslaughter.html
https://www.bbc.co.uk/news/resources/idt-sh/the_struck_off_doctor
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一隻齊格勒：所以說遲到的同事就一點事沒有？
one匹馬賽克：誰能保證一輩子不犯錯呢
恬味仙：我覺得那個看錯排班表的醫生更應該有責任啊
經常被女友嫌棄的小林哥哥：當然有錯，但判定的主責不在遲到的醫生，畢竟不是他下的處方
為你著迷YYY：文中都說了，英國每年有14000名病人死於膿毒症，絕大部分是因為沒有得到及時診斷。難道為這14000名病人診斷的絕大部分醫生都該付重大責任嗎？？那還能有人做醫生？
乙烷小拉基：我覺得那個護士挺可憐的……另外，醫生會犯錯的，她應該受到指責，但是繼續行醫應該是沒問題的，關鍵在於她能不能吸取教訓，醫生的素質也應該整體提高。還有那個看錯排班表的醫生應該嚴厲指責！！！就是可憐那個孩子……
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事兒君有品，
專為大家準備英國的各種值得推薦的好產品~
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※還嫌自己臉黃？這款好用到逆天的國貨精華，連祖傳黃氣都去掉了！
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