處方阿片類藥物治療IBD：患者有風險？

導讀

據美國疾控中心數據顯示，在2016年間，40%的阿片使用過量死亡案例與阿片處方葯有關。Gomes及其同事最近報告了一組令人警醒的統計數據，即在2001年至2016年間，所有的阿片類藥物致死人數增加了292%。年齡在24～35歲之間的人群尤為顯著，2016年，這一年齡段中20%的死亡案例與阿片類藥物有關。

目前，阿片類藥物危機已影響到胃腸道疾病的治療，今年消化疾病周上，一些報告特別關注炎症性腸病（IBD）患者阿片類藥物的使用情況。鑒於其長期、複發性疼痛和生活質量的下降，IBD患者通常給予處方阿片類藥物治療，並可能存在阿片類藥物使用障礙（OUD）的風險。

IBD患者長期使用阿片類藥物有多普遍？

儘管考慮到阿片類藥物的功效和已知的不良反應，仍通常將其用於緩解IBD患者的病痛。研究顯示，約5%～6%的IBD患者長期使用阿片類藥物，尤其青少年有持續使用的風險。

Wren及其同事通過一項大型管理數據集分析，評估了美國IBD青少年和年輕成人長期使用阿片類藥物的情況，以及該類藥物的相關醫療利用。長期阿片類藥物治療（COT）是指1年內，在不同時段內至少使用過兩種阿片類藥物，該類患者佔比18%。第二年，31%的患者繼續接受阿片類藥物治療，第三年為11%，第四年為5%。

接受COT4年的患者與接受COT較短的患者以及未接受阿片類藥物的患者相比，服用皮質類固醇，患上並發疼痛、精神類問題以及急診、住院的可能性更大。這項研究強調，IBD年輕患者持續使用阿片類藥物及相關併發症的風險增加。

Land Sand及其同事還使用Explorys資料庫描述了IBD患者使用阿片類藥物的趨勢，該資料庫包含了美國各地醫院超過4000萬例患者記錄。儘管IBD的治療在不斷進步，但仍面臨長期疼痛這一嚴峻的問題。報告稱，276340例IBD患者中，長期使用阿片類藥物患者的比例從2002的14%上升到2016的26%。在同一時期，長期阿片類藥物的使用，在私人保險患者中增加，而醫保患者中則有所下降。

Cohen Mekelburg及其同事回顧了大約2500000例成人IBD診斷，發現2.2%的IBD住院患者也進行了與OUD相關的診斷，從2005到2014年，OUD相關的IBD住院患者平均每年增加了8.8%。與OUD相關的特徵也可用於識別高危患者。在多變數分析中，克羅恩病（CD）以及精神併發症的診斷與OUD診斷相關。研究者強調在IBD人群中篩查OUD的重要性，並推薦以循證治療/行為干預來改善結果並降低成本。

Michailidis及其同事試圖量化IBD門診患者中阿片類藥物的使用情況，及其對醫療利用的影響。他們回顧了所有接受過至少一種門診阿片類鎮痛葯的IBD患者。在740例患者中，24%的患者使用處方阿片類藥物至少一次，10%的患者存在OUD。長期使用患者的綜合使用數高於非長期患者。此外，長期使用患者更有可能被診斷為精神類疾病，且急診及CT或MRI掃描次數是普通患者的兩倍多。

研究人員建議，當開具處方長期止痛藥時，醫生應意識到這些危險信號。由於長期使用阿片類藥物的風險很高，因此研究人員會敦促成癮和疼痛專家到IBD診所，以減少OUD。他們還建議提供鎮痛的替代方案。

減輕疼痛作為IBD治療有效的指標

治療CD相關癥狀（如疼痛）藥物使用的減少，可能是整體治療有效性的表現。

Obando及其同事研究了使用生物抗炎葯烏司奴單抗（ustekinumab）前後，阿片類藥物和類固醇使用的CD患者數據變化，使用烏司奴單抗60天內，阿片類藥物或類固醇的使用患者佔比顯著下降。

阿片類或類固醇藥物使用的變化，可能是評估CD患者使用藥物真實有效性的指標。

阿片類藥物對炎症的影響

氫嗎啡酮是IBD患者中重度疼痛最常用的阿片類藥物，然而，並無研究描述病程中長期使用阿片類藥物的影響。阿片類藥物的使用與IBD患者的併發症增加，住院率增加以及生活質量下降有關。那麼，是否炎症越嚴重，患者需要的阿片類藥物就越多？或者阿片類藥物會加重腸道炎症嗎？Sharma及其同事在平行研究中解決了這個問題。

首先，他們研究了氫嗎啡酮在誘導小鼠結腸炎模型中的作用。氫嗎啡酮誘發腸道微生物失調，破壞腸上皮屏障功能，增加細菌移位，進一步加劇炎症和疾病嚴重程度。對氫嗎啡酮處理的小鼠，腸道微生物分析顯示，與毒性、抗生素耐藥性、毒素生產和炎症特性相關的細菌群落數量有很大的變化。

為了檢測對人類疾病的影響，他們比較了接受常規劑量阿片類藥物與非處方阿片類藥物的IBD患者的炎症程度。與不使用阿片類藥物的CD患者相比，使用阿片類藥物的CD患者腸段有嚴重的病理改變，包括不正常絨毛/隱窩結構、上皮糜爛、黏膜潰瘍、水腫、組織破壞和炎性細胞浸潤增加。這些病理改變與氫嗎啡酮治療的小鼠相似。

這些研究表明，氫嗎啡酮的使用會增加小鼠的腸道炎症和菌群失調，阿片類藥物的使用與CD患者腸道炎症之間存在關聯。鑒於這些研究結果，需仔細評估阿片類藥物對IBD患者腸道疾病的潛在危害。

同時使用精神藥物

由於精神障礙共病對IBD患者生活質量的影響，精神藥物的使用也顯著增加。

Barnes及其同事通過對IBD患者線上調查問卷的方式，了解這些藥物的使用模式。精神類藥物是指選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRI）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑製劑（SNRI）、三環類抗抑鬱葯（TCA）或苯二氮卓類藥物。

在7355例參與調研的患者中（63%患有CD，37%患有UC），27%的患者至少使用一種精神類藥物，9%的患者使用阿片類藥物。伴有腸易激綜合征的患者更多使用TCAs或苯二氮卓類藥物；服用精神類藥物治療抑鬱症或焦慮症的患者更可能使用SSRI或SNRI；而那些使用精神藥物治療疼痛的患者更傾向於使用TCAs或SNRIs。使用阿片類藥物的患者中，有22%的患者同時使用SNRI，而25%的患者同時使用TCA。

研究人員指出，儘管服用精神類藥物止痛的患者更可能使用SNRIs或TCAs，但少數使用阿片類藥物的患者也使用此類藥物，因此，這些藥物可能作為替代或輔助性藥物鎮痛。

替代療法

多學科的方法，包括治療疼痛的替代療法，可能對IBD患者的長期疼痛有效。大麻可作為治療噁心、疼痛和厭食等癥狀的輔助療法。

Naftali及其同事進行了一項隨機、安慰劑對照試驗，初步研究了大麻對中度UC患者癥狀的影響，這些患者對常規治療無應答。研究參與者隨機分配，每天接受兩支含有大麻或安慰劑的香煙，每支香煙含有0.5g大麻，相當於11.5mg四氫大麻酚（THC）。用除去THC的大麻葉作為安慰劑。其他藥物保持不變。

治療的8周期間，接受THC的患者疾病活動指數和Mayo內鏡評分降低，食慾顯著改善，行為改變，疼痛緩解。研究者稱，無「嚴重」副作用；但確實觀察到記憶力下降和眩暈的統計學差異。他們得出結論，富含THC的大麻是安全的，可以誘導中度UC患者臨床和內鏡的改善。

醫脈通編譯整理自：William F. Balistreri.Impact of Opioid Epidemic on IBD: Patients Are at Risk.August 06, 2018.

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！