讓檢驗人頭疼的DD>FDP
作者：河北大學附屬醫院檢驗科 孟雅楠
先從一個案例看起
某日神內科主任問我科，某患者女DD49.82mg/L FEU，不明原因，於是讓我科協助探查DD升高的原因。首先排除了樣本原因，儀器試劑質控也沒有問題，查了一下該患者當日結果，凝四正常只有DD很高。為了進一步找原因，遂進入病歷系統查其病例。該患者疑似腦膜炎患者，無出血、血栓表現。從我第一感覺來看，並不像一個纖溶亢進的結果。由於該患者未做FDP，為了探求原因，為其加做了FDP，並10倍稀釋樣本再測DD以及原倍DD。結果顯示FDP低於下限，DD稀釋後為9.7mg/L FEU，原倍結果為40mg/L FEU，稀釋結果與原倍結果不成比例，加之FDP結果，我認為樣本存在干擾的可能性非常大。
要分析這個結果，首先從DD、FDP來源說起
DD是交聯纖維蛋白經纖溶酶降解後的產物之一，FDP為纖維蛋白原及纖維蛋白在纖溶酶作用下的降解產物（如圖1）。檢測出D二聚體說明在纖溶系統作用下有交聯纖維蛋白降解產物生成。
纖維蛋白原在凝血酶作用下，脫落纖維蛋白A及B，生成纖維蛋白單體及大分子複合物，此時形成的纖維蛋白為非交聯的纖維蛋白。纖維蛋白原在纖溶酶的作用下產生三個球形的產物D、E、D和Bβ1-42。Aα鏈上的極性附屬物（含A、B、C、H片段）。D、E、D由捲曲螺旋連接起來，在纖溶酶進一步的裂解作用下，DED（稱為片段X）被分解為DE（片段Y）及片段D，最後D與E片段被分離。
非交聯的纖維蛋白在FⅩⅢα的作用下形成交聯的纖維蛋白，纖溶酶降解交聯的纖維蛋白，使之產生交聯纖維蛋白降解產物。其中有極性的附屬物的多聚體、D二聚體、r-r二聚體，一些複合物【複合物1(DD/E)，複合物2（DY/YD），複合物3（YY/DXD）等】，或有些成分的片段以及XYDE片段。
理論上D二聚體應該是FDP的一部分（如圖2），其值應小於FDP。通常情況下，纖維蛋白比纖維蛋白原更容易受纖溶酶的作用，FDP大部分是纖維蛋白的降解產物，因此通常DD和FDP同時增高的時候多。有時FDP增高程度比DD增高程度高，其原因是由於體內發生了極高度纖溶激活，纖維蛋白原進行分解。然而實際工作中，還會遇到一些DD大於FDP的案例，讓檢驗人很頭疼，也讓臨床醫生很困惑，這是為什麼呢？
圖1 FDP的產生
圖2 FDP與DD關係
DD的檢測方法有ELISA法、微粒凝集定量檢測方法、微粒凝集半定量檢測方法、床旁檢測（POCT）。目前我科使用的方法是微粒凝集定量檢測方法（免疫比濁法）。其原理是利用鼠抗人單克隆抗體（8D3）共價包被的聚乙烯顆粒凝集。D二聚體交聯的區域具有立體對稱的結構，即單克隆抗體作用的抗原表位出現兩次。因此，一個抗體有足夠能力觸發凝集反應，從而濁度的升高可以用比濁法檢測。FDP檢測方法也是免疫比濁法，其原理是利用鼠抗人FDP單克隆抗體膠乳顆粒發生抗原抗體反應，產生凝集以致濁度上升。通過測定濁度的變化量求出FDP的濃度。
從前文可知FDP其實是一個混合物，那麼其試劑中的單克隆抗體也是混合物，並非單一的抗體（具體抗原表位不詳），由於設計的不同抗體的親和力不相同，導致了在檢測時兩者並不完全具有可比性，在臨床上僅作為參考。
除此之外，還要提到一點就是D二聚體的假性升高。造成DD假性升高的常見原因有高濃度的類風濕因子以及異嗜性抗體。下表顯示了幾種對實驗產生干擾的物質比較（表1）。
表1 幾種對實驗產生干擾的抗試劑抗體
類風濕因子是存在於類風濕關節炎患者血漿中的一類以自身變性IgG為靶細胞的抗體，可以是IgG，IgM或IgA，能夠與IgG分子Fc片段上的抗原決定簇反應，使IgG致敏膠乳顆粒出現非特異性凝集。類風濕因子與天然IgG結合能力較差，但易與免疫複合物中的IgG發生聚合IgG反應。類風濕因子出現在自身免疫性風濕疾病中，也可能見於感染的患者，尤其是持續感染的患者。遇到由於類風濕因子引起的DD假性升高時，可在類風濕因子陽性標本中加入變性IgG中和類風濕因子，混勻後置於37°C 30分鐘，離心取上清再測D二聚體。
而該例中RF並不高，那麼可能就是異嗜性抗體引起的假性升高。
異嗜性抗體，「heterophilic antibody」,廣義的異嗜性抗體包含兩種意思，一種是「真正的」異嗜性抗體，一種是定義為人抗鼠抗體「human antimurine antibody」（HAMA）。表中也提到過。
異嗜性抗體是針對抗原性弱的抗原產生的抗體，一般也比較弱，而且多特異性活性，通常出現在風疹病毒、麻疹病毒、腺病毒、腸道病毒、水痘病毒感染後，歸因於B淋巴細胞的CR2與病毒相互作用後的多克隆激活。而HAMA通常是在接受動物免疫球蛋白治療後，針對抗原性強的抗原產生的抗體，活性強。這兩種抗體都可對所有免疫學實驗產生顯著干擾。兩者作用機制實質上相似，都由於在捕獲和檢測抗體時產生的「橋接效應」，最終導致對結果的誤讀及假陽性結果，而其具體的複雜機制尚未完全闡明。
有以下幾種方法可以對抗異嗜性抗體的干擾：
1、更換其他檢測系統。
2、利用封閉異嗜性抗體試劑 。
3、用正常鼠血清處理標本。
4、25%聚乙二醇處理標本。
我科所用DD檢測試劑為SIEMENSINNOVANCE D-Dimer，其中包含一種補充試劑，內含異嗜性封閉試劑，它的封閉方法用的就是正常鼠血清，然而這個封閉試劑也並非萬能的，仍不能完全排除異嗜性抗體干擾。
既然如此，我們檢驗人如何發現干擾呢？
1、在髮結果的時候特別注意一些高值結果，及時與臨床溝通。
2、如果懷疑有干擾，可採用連續稀釋方式排除干擾影響。當稀釋至某一倍數時，干擾物質影響最小，結果達到一個平台期。稀釋比例與測定結果不成線性，即提示存在干擾因素。而圖3中給出了更為詳盡的方法可以參閱。
圖3 發現免疫法實驗中干擾的流程圖
此例同時也給臨床一個提示，即在遇到不能解釋的DD增高時可以增加FDP項目來辨別是否為真的增高。
【參考文獻】
1）SIEMENSD INNOVANCE D-Dimer說明書
2）血栓與止血的基礎理論與臨床（第三版）
3）朝倉英策。凝血、纖溶系統分子標誌物和臨床檢驗。
4）肖明鋒，吳芝蘭，劉基鐸等.類風濕因子對免疫比濁法測定D二聚體結果的干擾分析.國際檢驗醫學雜誌，2013.vol34.2443-2444。
5）Catharine M Sturgeon,Adie Vilioen.Analyticalerror and interference in immunoassay :minimizing risk. Ann Clin Biochem 201148:418.
6）Giuseppe Lippi，Rosalia Aloe，Tiziana Meschietl.Interference from heterophilic antibodies in troponin testing.Case reportand systematic review of the literature.Clinica Chimica Acta 426(2013)79-84.
來源：河北大學附屬醫院檢驗科
編輯：Rose 審校：孔雀
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