住院醫療，門診醫療？-傻傻分不清楚

最近有很多朋友找我諮詢住院醫療相關的問題，大都是關於門診，免賠額，報銷藥品範圍，報銷比例等方面。另外也有問到了一些高端醫療的產品，下面針對這些問題，結合最基本的社保來總結一下醫療保險相關的知識。

醫療險的起源和發展

醫療保險起源於西歐，可追溯到中世紀，隨著資產階級革命的成功，家庭作坊被大工業所取代，出現了近代產業隊伍，由於工作環境的惡劣，流行疾病、工傷事故的發生使工人要求相應的醫療照顧，可是他們的工資較低，個人難以支付醫療費用；

於是許多地方的工人便自發地組織起來，籌集一部分資金，用於生病時的開支；但這種形式並不是很穩定，而且是小範圍的，抵禦風險的能力很低；18世紀末19世紀初，民間保險在西歐發展起來，並成為國家籌集醫療經費的重要途徑；

中國的醫療險是隨著醫療制度的建立而產生的；

1952年國務院發布了《關於全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實施公費醫療預防的指示》標誌著中國醫療制度的開始；

1998年12月，國務院發布了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)，部署全國範圍內全面推進職工醫療保險制度改革工作，要求1999年內全國基本建立職工基本醫療保險制度；

2007年，國務院將醫療保險制度覆蓋到學生、兒童、老人等城鎮非從業人員，即社保，同時，新型農村合作醫療制度也逐步建立；

然而基本醫療保險是國家對個人醫療的福利體現，其保障低，只能滿足基本需求；社會保險、職工醫保、新農合等基本醫療通常會有免賠額限制，北京往年標準是一年1800元，超出部分按比例報銷（實際超出的部分需要扣除自費葯、社保外用藥、材料費等自己承擔的部分），另外各個地區，不同的基本醫保類型報銷比例也有一定區別，一般從40%-90%之間。

隨著人們物質水平提高，不同層次，更加細化的醫療需求有待解決，商業醫療保險越來越受到人們的追捧；

2014年國務院發布保險業「新國十條」鼓勵保險公司大力發展醫療險等商業健康保險，並與國家基本醫療保險相銜接；

同年，國務院又推出《關於加快發展商業健康保險的若干意見》明確提出進一步完善健康保險服務的發展目標；

到2020年要基本建立市場體系完善、產品形態豐富、經營誠信規範的現代商業健康保險服務業。

商業醫療險的概念

商業醫療險，是指以保險合同約定的醫療行為為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險；

商業醫療險主要保障的是因疾病或者意外導致的急診、門診、住院、手術等費用；

注意：

商業醫療險是報銷型，即花多少補償多少。

商業醫療險的功能

醫療險的功能就是醫療費用報銷，不論是意外還是疾病，不論是重疾還是普通疾病，不論是花費多少，都可以根據合同要求報銷；

國家基本醫療保險是人們基礎的保護傘，滿足人們對醫療的基本需求；

商業醫療保險功能體現在3個方面：

1. 作為國家基本醫療保險的重要補充，為客戶提供社保外的保障；

比如用藥可以選擇社保範圍外的藥品，可以去就醫環境較好的昂貴醫院就診等等；

2. 提高醫療保障額度，使昂貴的醫療不再成為人們的沉重負擔；

3. 享受更高品質的醫療服務，滿足不同層次人群的醫療需求。

商業醫療險的保障責任

商業醫療險保障責任主要有住院、門診、體檢、孕產、眼科、牙科、疫苗等。

1.【住院】：泛指需要進行夜間留院進行長期治療，期間的費用包含病房費用、手術費用、醫藥費用等等；

2.【門診】無需留院進行治療泛指一般意義上的門急診，期間的費用一般包括挂號費用、檢查費用、藥品費用、治療費用等等，門診一般會有限額；

3.【體檢】與疾病無關，自主進行的身體檢查，像體格檢查、骨密度檢查等等，一般也會有限額；

4.【孕產】與女性生育相關的費用，比如：順產、剖腹產費用，產前、產中、產後的併發症費用，產前檢查費用等等；

不同保險孕產責任很可能不同，比如有懷孕前可以購買，有的懷孕中購買，那保障責任就不相同了;

5.【眼科】大陸的醫療保險中眼科主要是指配眼鏡以及配眼鏡之前需要的眼科檢查，其他眼科病諸如青光眼等可以算入住院或門診，眼科一般也有限額;

6.【牙科】主要有牙齒常規修復治療,畸齒矯正,預防性牙科治療等等,一般也有限額;

7.【疫苗】包括嬰幼兒（一般免疫疫苗）及成人疫苗（乙肝、流感、HPV），有種類及額度限制之分;

這7項責任：體檢、孕產、眼科、牙科、疫苗這5項責任在醫療保險一般為可選責任，所以可以根據具體需求來決定是否投保。

商業醫療險的分類

醫療險按保障責任、醫療環境、地域覆蓋、保額額度、賠付方式等方面;

一般分為高端醫療、中端醫療、次中端醫療、專項醫療；

下面就從這些方面介紹四種醫療險的不同：

1.【高端醫療】

保障責任可以包含住院、門診、體檢、孕產、眼科、牙科、疫苗等責任；

地域覆蓋 中國大陸—大中華—亞洲—全球除美加—全球除美—全球等6個不同層次都能選擇；

就醫環境，可以包含所有合法醫療機構，比如昂貴醫院；通常高端醫療的保費很高，幾萬到幾十萬一年不等，而且大都是純消費型的；一旦出險，也確實能提供給客戶更好的就醫環境和國內外的醫療資源，就國內的整體醫療現狀來說，後期的醫療服務保證是更值得看重的地方。

保額通常都上千萬，賠付方式為直付，即保險公司直接和醫療服務提供機構直接付款，不需要客戶先付錢再報銷。

2.【中端醫療】

保障責任包含住院和門診；

地域覆蓋到中國大陸，其他地區很難覆蓋到；

就醫環境中端醫療可以在二級以上公立醫院的國際部或特需部就醫；

保額通常在幾百萬，賠付方式主要是客戶先付款，然後憑醫院的有效票據向保險公司報銷。相對於住院來說，疾病門診（例如感冒發燒、腰酸背痛在門診挂號輸液買葯等）是更容易發生的風險，帶門診費用的醫療保險，通常費率會高不少。當然可以根據自己的需求，採取部分風險自留的原則，節省門診部分的保費。

3.【次中端醫療】

也就是我們常說的百萬醫療，保障責任包含住院和特殊門診或是住院前後門診；

地域覆蓋到中國大陸；

就醫環境為二級以上公立醫院的普通部；

保額通常在幾百萬，賠付方式主要是客戶先付款，然後憑醫院的有效票據向保險公司報銷；有極少數百萬醫療產品也設計了綠通直付功能，例如眾安的尊享e生。

另外次中端醫療一般會有免賠額。（通常有1萬的免賠額，建議購買百萬醫療的同時，配置一份1萬額度的基本醫療險，能無縫對接起來。）

4.【專項醫療】

一般在限制條件下才能使用的醫療險，比如限定保障責任的，孕中險就是只有孕產這項責任；

比如限定地域的，海外醫療，只能在中國大陸以外的醫療機構就醫，其它具體限定要看合同的條款。

生病住院是人們最基本的需求之一，隨著社會不斷發展，個性化的醫療需求不斷豐富，醫療險會有更長遠的發展。作為消費者也不要跟風，盲目選擇，一定要根據自己的具體需求來定製適合自己的醫療保障；保險從業人員也要不斷完善自己的專業水平，學習甄別日新月異的保險產品，提供更優的保障方案。

作者簡介：

大鵬尋保(筆名）90後，北京林業大學風景園林學碩士，證券投資分析師，吳曉波書友會高級會員，保險經紀人。不為任何一家公司代言，只忠於客戶利益和職業操守，讓有需求的夥伴明明白白買保險。

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