韓籍機長在英國倫敦的「滑鐵盧」機長永遠是對的嗎？大韓航空貨運8509號航班

文/喬善勛

重視階級是韓國社會的傳統文化，這一觀念根深蒂固。要求一切要尊重權威、服從權威，下屬不應質疑上級的決定。這種制度在軍隊中尤其盛行和有效，但在航空系統中則會適得其反。

1999年大韓航空8509號航班空難就是機組成員協作的典型反面案例。在飛機處於失控的緊急關頭，駕駛艙中無人採取積極行動，眼睜睜看著飛機墜毀，他們似乎完全忽視飛機的警報聲，副駕駛在面臨生死關頭時，也選擇了默不出聲，事故導致4人遇難，無人生還。

駕駛艙中怎麼會發生如此詭異之事？答案可能不在事故現場，而是在數千公里之外，深藏在數百年歷史之中。

圖1、涉事的大韓航空波音747型貨機（註冊號HL7451）

大韓航空是韓國最大和載旗的航空公司，其成立於1946年，並在1969年完成私有化。現在是天合聯盟成員，公司機隊規模176架，經營航線遍布全球。

8509號航班是從烏茲別克塔什干國際機場飛往義大利米蘭馬爾彭薩機場，中間經停英國倫敦斯坦斯特德機場的國際航線。

1999年12月22日的航班中，57歲的機長朴得圭是駕駛艙中的絕對權威，他在韓國空軍退役前官至空軍上校，擁有數千小時的波音747飛行經驗。33歲的副駕駛尹基植是駕駛波音747的新手，他的累計小時數只有195個小時。38歲的朴薰圭是本次航班的飛行工程師，負責監控飛機的機械系統。此外駕駛艙內還有一名飛機維修技師金日奭，他負責一些不重要的維護工作，這次跟著大韓8509號航班飛回漢城。

準備完畢後，朴得圭機長同斯坦斯特德塔台通話要求起飛許可，但被告知沒有飛行計劃，無法起飛，大韓航空8509號只得推延起飛時間。

每架商用飛機都必須提交飛行計劃，這對於航管中心而言，不過是一次必須遵循的操作規則和程序而已。在延誤了一個小時後，8509號航班終於獲得起飛許可，他們將使用23跑道，朴的知道他們不可能準時起飛，心中不悅。

8509號航班起飛後不久就爬升至2500英尺，並向左轉向，不過這時朴機長的人工地平儀並沒有顯示轉向數據，飛機的報警器開始響起。朴薰圭不斷提醒：「小心，傾斜！傾斜！」

駕駛艙內一片寂靜，起飛55秒後這架波音747型貨機後便傾斜著機體呼嘯著朝地面撞去。

圖2、8509號航班墜機示意圖

由於事發地點靠近居民區，很快便有人趕到現場。客機在地面上撞出約9米的大坑，飛機殘骸更是散落在方圓48公里的土地上，空難現場更像是遭遇了炸彈襲擊。

大家急忙撥打報警電話，專業救援隊耗費半小時才抵達現場，他們經過初步勘察，在現場沒有發現倖存者。一架大型的貨機怎麼會在短短几十秒內發生如此慘痛的空難？事故的原因成為人們關注的焦點。

斯坦斯特德機場位於英國倫敦東北部，這個機場定位為歐洲主要轉運站，與西斯羅機場不同，這裡是全球廉價航空和貨運飛機的集散地。隸屬於大韓航空的波音747-2B5F（機身編號HL7451）從韓國首都漢城起飛，經停烏茲別克首都塔什干飛抵斯坦斯特德。更換飛行班組成員後將飛往下一個目的地——義大利米蘭。

起飛前兩小時，一名裝載計劃員在貨艙內指揮貨物的裝卸，確認這批超過63噸的貨物，都已安全且平穩的放置好。物品的放置對飛行安全會造成一定影響，如何在限制的空間內均衡的擺放貨品是一門學問，比如不能將所有的重物都放在後面；把輕的物品放置在前面，否則會造成飛機的傾斜，失去平衡釀成大禍。

圖3、趕赴事發現場的救火車

在英國本土一旦發生空難，總少不了英國航空事故調查局（AAIB）的身影。飛機墜毀不久，安全專家們就已經忙碌在事故現場。AAIB的技術支持經理霍金斯負責評估失事現場的危險度，在他沒有完成現場評估前，事發地充滿著危險。

霍金斯最擔心的是飛機在起飛時所搭載的30噸燃油，如果這些燃油在後續的事故中被引燃，會對現場的調查人員造成巨大傷害。除此之外貨機搭載的貨物也是評估內容，裡面是普通的貨物？亦或易燃易爆物品？

霍金斯通知調查團隊，由於天色太暗，危險係數太高，無論對於調查事故還是搜救工作都非常危險，所以先封閉現場。但在調查組離開之前，他們發現機上兩個黑匣子中的一個。

在沒有生還者存在的時候，座艙話音記錄器(CVR)是事故調查的重要依據，不過遺憾的是CVR受損嚴重，不知能提取出來多少有效信息。與此同時AAIB派遣另一批調查員開始對斯坦斯特德機場跑道進行全面調查。

圖4、調查員在事故現場

調查員接到機場報告稱，機場跑道上全是殘骸碎片。他們先是推斷髮動機爆炸後零件散落在跑道上，調查人員懷疑飛機在起飛時就已經發生了解體。他們在散落的碎片中發現了疑似人的「顎骨」。會不會有人想要自殺沖入發動機，造成了最後的事故？

以上信息讓斯坦斯特德機場選擇暫時關閉，由於臨近聖誕節，航站樓內乘客熙熙攘攘，擠滿了因為事故延誤的旅客。調查人員也身負重任，現實情況促使他們早點完成取證，儘快開放跑道。大韓航空的代表也即日抵達斯坦斯特德機場，他們將和事故調查組會面，共同解決面臨的問題。

令大韓航空不堪的是，這已經是過去兩年半來發生的第五起重大安全事故（其中包括1997年8月6日大韓航空801號航班在關島降落時墜毀，死亡228人），他們亟需重塑公司形象，事故原因至關重要。

天漸亮，人們逐漸看清墜機後的事故現場。

圖5、8509號航班的如碎片般的殘骸

飛機巨大的撞擊力成一個大的坑洞，周圍散布著飛機的碎片，調查員也發現，跑道上的碎片來自爆炸後的殘骸，被噴到高空中順風飄落四處，這也解開了跑道上殘骸的疑問。那塊疑似「顎骨」也被證明是一塊彎曲的塑料片。

霍金斯開始研究飛機上搭載的貨物，他發現機上幾十噸的貨大多都是用紙箱子包裹著，因為爆炸太過猛烈而遭到毀滅性破壞。他經過梳理髮現8509號航班上，載有軍用導爆索，兩噸重的威士忌，甚至還搭載一台X光機，不過這些東西都不足以造成如此重大的災難。

霍金斯需要確認一項重大的風險項目，這個項目和飛機的設計有關，飛機尾部的尾舵和升降舵都含有部分貧鈾。波音747-200系列飛機將貧鈾物質作為壓載物，用於改善飛機的穩定性，現場的探測中並沒有輻射物質逃逸出來。

調查員試圖調查飛機是否在墜毀前就發生問題。

有目擊者稱，8509號航班墜毀前發動機就開始著火。調查員並未發現飛機上的結構缺陷。他們發現地面上有一個特別的痕迹，這可以判斷出機鼻撞擊過的地方，還有機翼划過的痕迹，從而得出飛機是以何種姿態撞擊到地面上。

圖6、調查員扶著8509號航班的輪胎殘骸，圖片來源Alamy

這為調查員描繪出飛機墜毀前幾秒可能發生過的狀況——飛機以較高速度並左傾和機頭朝下的姿態撞擊地面，猛烈的衝擊力把飛機的碎片灑落在周圍。

AAIB將殘存的儀器帶回實驗室，姿態指引儀（ADI）用來顯示飛機的俯仰姿態和坡度的儀錶。飛行員在漆黑一片或者能見度不佳時，需要依靠儀錶輔助駕駛，只能依靠它了解飛機是水平飛行還是左右傾斜。

現代客機一般都配備三組儀器，正副機長前各有一組，中間還有一組用來備份。調查員發現機長前的ADI出現了故障，上面顯示飛機在撞擊地面時，飛機處於平飛姿態，這和失事現場發現的證據相悖。

但這缺乏「黑匣子」的數據作支撐，調查員無法解釋其中的原因。調查員翻看這架飛機維修記錄，上面也沒有顯示。飛行員把維修記錄也帶上了飛機，機場維修部門也沒有留下相關文件。

調查員詢問此前一段航程的機組成員。得知8509號航班從塔什干起飛，在向左傾飛行的時候，機長的ADI並未同步顯示。由於是白天，飛行員能藉助機艙外的地平線判斷飛機姿態。

當班機長決定使用中間的姿態指引儀作為參考，他們順利完成了飛行任務。降落後，完成任務的飛行員在交班飛行員未到機場時就已經離開航站樓。通常情況下，兩組成員要進行口頭交接，對飛機狀況進行交流。

當時唯一知道儀器出問題的是韓籍維修工程師，不過他並沒有維修儀器必備的工具。所以他請求當地技師的協助，拆除壞掉的儀器，維修過程讓整個事件更加撲朔迷離。

唯一了解維修過程的韓籍工程師也已殞命。

調查員詢問協助他完成工作的英籍技師，這位技師說他當時拆除了儀錶盤的儀器，並把連接的電線給拔掉。他發現是儀器後的連線銷除出了問題，在更換了新的連線銷後把儀器重新安裝了回去並通過了隨後測試。

圖7、英國航空事故調查局，總部位於英國漢普郡

這時事故現場的調查員也發現飛行數據記錄儀(FDR)，裡面的資料顯示飛機的側滾角度不超過兩度，但現實是飛機的傾斜角度可能達到90度！

8509號航班的FDR數據顯示，此前反應的ADI故障並未得到解決。維修工程師並沒有故障排除手冊，所以他並不知道正確維修方法，只能憑藉著印象解決問題。

調查員翻閱了飛機手冊和零件手冊甚至包括線路手冊，經過對飛機導航系統的深入分析後，他們終於搞清楚了機長面前出了什麼問題——ADI接收的是錯誤的信息。

飛機上有慣性導航系統（INU），它可以將飛機的俯仰和側滾數據傳送到機長和副駕駛的ADI上。調查員判定其中一個ADI系統出現了故障，維修工程師在進行作業時完全弄錯了方向。

他們修復的ADI本身並沒有故障，而是INU出了毛病。

圖8、姿態指引儀

正常的維修方法是換掉INU，而不是機長前的ADI。FDR顯示副駕駛和備用的姿態指引儀都能正確顯示飛機的傾斜角度，只有機長的ADI出現故障。但這些數據還不能證明飛機為什麼會墜毀，直到AAIB搶救出CVR數據，調查才取得突破性的進展。

CVR顯示，8509號航班從斯坦斯特德起飛時，座艙內的警報器突然響起,提醒飛行員有ADI出現故障，他們應該對比備份儀器，確認是哪個指示器在正常運行。

奇怪的是，駕駛艙內默聲一片。

飛行工程師看見備用地平儀與其他地平儀對比後，曾向機長指出問題所在，但是他卻置若罔聞。尹基植看見自己的ADI顯示飛機處於過度危險的傾斜狀態，雖然他知道機長的ADI發生了故障。當時他應立即指出機長面前的ADI出現了問題，但在生死關頭尹基植選擇了沉默。

CVR顯示飛機並未著火，否則會啟動發動機防火警報，報警聲音沒有出現。調查員發現，在天氣狀況較差的夜晚，飛機燈光或航行燈會產生反射，會讓目擊者誤以為飛機起火。

AAIB手頭的錄音都是韓語的對話，他們又請來懂韓文的專業人員通過對錄音的口氣分析更深層涵義。

圖9、8509號航班散落在地面上的碎片

更多消息顯示 ，在起飛前朴得圭機長對延誤顯得很急躁， 他對尹基植說話的口氣也顯得非常嚴厲，而尹基植則顯示非常卑微。

調查員想知道如果機長聽從了工程師的警告會有什麼樣的結果？是否有足夠的時間挽救飛機於危難?

調查員利用將FDR數據導入飛行模擬器，模擬器證明墜機現象並非無可挽救，如果飛行員發現飛機處於危險的姿態中能得到及時的修正，他們可以躲過一劫。

調查結果促使調查員不得不關注，大韓航空平時是如何培訓飛行員？

調查員飛赴韓國大韓航空總部，親身體驗大韓航空的飛行訓練過程。背景資料顯示，大韓航空內有許多機長都是空軍的退役軍官。朴得圭在改駕之前曾官居空軍少校，以駕駛輕型戰鬥機聞名。

在當時的韓國文化中，這些飛行員應當享有在軍隊服役時同等級的職，因此如果只是擔任副駕駛，對一個擁有空軍上校銜位的人來說是非常丟臉的一件事。所以朴得圭一進入公司便是機長職位，雖然他只有駕駛戰鬥機的飛行經驗。

調查員經過梳理證據鏈終於得出了事故的原因：由於飛行計劃的原因讓8509號航班延誤，這讓朴得圭相當煩躁，副駕駛尹基植保持緘默，以維持和機長關係的某種平衡。

優秀的機組資源管理要求，機組成員之間必須有默契的配合，關鍵的時候有效的溝通能夠解決很多安全隱患，獨裁者的出現會打破這一安全規則。

當機長操控飛機向左推的關鍵時刻，他面前的ADI並沒有轉動，他心存疑慮卻仍然操控飛機繼續向左傾斜。

飛機工程師知道飛機以逼近安全極限，他提醒機長飛機一直在傾斜，但是朴忽略了所有的警示。

圖10、調查員在8509號航班機頭殘骸附近

更加糟糕的是，在缺乏目視參照物的情況下，朴察覺不到所處的險境。此時的尹基植如坐針氈，在當時的氣氛下，他寧願死亡也不肯選擇和機長有潛在的衝突。

8509號航班的機組並不是有效的團隊，而是一名軍事長官帶著幾名下屬，最後飛機以接近90度左傾下俯衝，超過時速400公里直撞地面爆炸。

幾個世紀以來，韓國受傳統文化的影響，形成了等級森嚴的階級架構。

調查員發現，榮譽至上的韓國軍隊，在民用航空領域有著極大的影響。而這一整套文化的形成，讓機組人員在踏入駕駛艙的一刻便危機叢生。

韓國軍隊文化的影響放大了機長和副駕駛的地位差異，機組成員的溝通不暢和長期存在的層級問題終於集中爆發，兩年前的大韓航空801號航班墜落關島，就已經有了這方面的徵兆，但大韓航空不思悔改。隨著大韓航空8509號航班的墜地，讓大韓航空名譽掃地。

事後，大韓航空公司的訓練課程得到徹底更新，建立了全新的駕駛艙文化。公司層面也引進了更為嚴格的程序，這起空難發生後，大韓航空痛改前非，投入大量的資源強化飛行安全，再也沒有發生過類似的事件。

此次事件也讓大家開始關注機組資源管理（CRM）問題。解決安全問題的大韓航空發展迅猛，很快便重返世界航空公司的前列。

圖11、大阪伊丹機場的8509號航班

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！