嘔吐、腹瀉伴三系減低，這是為啥？

來源：醫學之聲作者：一葉飄零

病例分析。

臨床資料

患者 ，男性 ，66 歲 ，主因「 納差 2 個月 ，嘔吐 、腹瀉伴消瘦1個月」 於 2017 年 9 月 17日就診於我院急診科。患者 2 個月前無明顯誘因出現納差 ， 伴腹脹 ，無腹痛．無反 酸 、燒心， 無嘔吐 、腹瀉，未診治。1個月前食用「 豆腐腦」 後出現嘔吐 ，腹瀉水樣便，無膿血，無里急後 重 ，無腹痛 ，無 頭暈 、頭痛。此後嘔吐 、腹瀉持續出現，腹瀉水樣便 ，無膿血 ，無脂肪滴 ，在當地 醫院查腹部 B 超及結腸鏡均未見明顯異常 ，腹部 CT 示慢性胰 腺炎 ？胃鏡提示十二指腸球炎 ， 出血靡爛性胃炎（ 中重度） ，活檢病理示淺表粘膜慢性炎症 。

血 、尿、便常規及肝腎功能均正 常 ，血澱粉酶 424.2U/L ，尿澱粉酶陰性 ，糞便塗片未見脂肪淌 ，糞球 ：桿＝2 : 1。 當地醫院給予胃腸保護劑及營養治療 ，患者癥狀無明顯緩解 ，進食任何食物 後均出現嘔吐 、腹瀉，為進一步 診治來筆者醫院急診 。患者自發病以來 飲食 、睡眠 差 ，精神尚可 ，1個月 來 體重 較前減 輕15kg。

既往體健。

入院查體 ：T 36. 7 ，p 80 次／分 ，R 18 次／分 ，BP 125/80mmHg 。一般情況較差 ，神清 ，全 身皮膚粘膜無黃染 ，無出血點 ，淺表淋巴結未觸 及腫大。雙肺呼吸音清 ，心界不大，HR 80 次／分 ，律齊 ，未聞及雜音 。腹部凹陷 ，腹軟 ，無壓痛 、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及 ，肝 區無 叩痛 ，Murphy 征陰性 ，移動性濁音陰性 ，雙腎區無叩痛 ，腸嗚音 5~6 次／分 。雙下肢無水腫 。

輔助檢查 ：WBC 3. 14×109 /L , N 71. 8% , RBC 3. 38 ×1012 /L , HGB 89g/L , PLT 60 ×109/ L ,電解質及腎功能正常。

分析及討論

病例分析

病例特點 ：①老年男性 ，慢性病程；②癥狀主要表現為消化系統異常 ，包括納差 、嘔吐、腹 瀉 ，伴明顯消瘦 ，無明顯腹痛 ，外院輔助檢查未明確 病變性質；③入院前後血常規結果差別較 大 ，1個月前在外院實驗室檢查血常規正常 ，入院後複查示血細胞三系均降低。

病因鑒別 如下 ：

1. 慢性胰腺炎

患者在外院檢查腹部 CT 提示慢性胰腺炎 ，但此病最突出的表現為腹痛 ，上腹部疼痛 、膜腺鈣化、膜腺假性囊腫、脂肪瀉和糖尿病 是慢性膜腺炎典型五聯征 。該患者無明顯腹痛 、脂肪瀉及糖尿病表現，不支持慢性膜腺炎的診斷 。

2. 胰腺癌

患者發病以來消瘦明顯 ，應考慮惡性腫瘤的可能 。早期胰腺癌與慢性胰腺炎無論在臨床表現及影像學檢查方面均很難鑒別 ，患者在當地 醫院檢查腹部 CT 懷疑慢性胰腺炎 ，不能排除胰腺癌的可能 ，應複查腹部 CT 進一步明確 。早期胰腺癌臨床表現不典型 ，診斷較為困難 ，必要 時可做磁共振胰膽管成像（MRCP ） 排除。

3. 小腸疾病

患者在當地醫院檢查胃鏡及結腸鏡均未見腫瘤 ，考慮上述檢 查相關部位 惡性腫瘤的可能性不大 。但小腸為胃鏡及結腸鏡的檢查盲區 ， 上述檢查正常不能排除小腸 腫瘤的可能 。另外 ，患者表現為納差 、嘔吐及腹瀉 ，發病以來體 重減輕 明顯，可能存在吸收不 良的情況，如小腸 憩室、小腸淋巴瘤等均可導致吸收不良綜合征 。

4. 腸結核

腸結核多起病緩慢 ，病程較長 ，好發 於回盲部 ，表現為右下腹固定點壓痛或有下腹包塊 ，患者多合併腸外結核病史 ，可有結核分枝桿 菌感染引起的全身中毒癥狀 ，如 低 熱 、盜汗等。上述特點患者均不符合 。

5. 血細胞三系減少原因

臨床上血細胞蘭系減少常見有 12 種病因 ：再生障礙性貧 血 、急性白血病 、骨髓增生異常綜合 、陣發性睡 眠血紅蛋白尿、惡性貧血、淋巴瘤、骨髓纖維 化 、惡性組織細胞增多症 、系統性紅斑狼瘡、 肝腎疾病（ 包括脾功能亢進） 、敗血症、腫瘤導致骨髓結核性貧 血等。患者1個月前在當地醫院檢 查血常規正常 ，入院後實驗 室檢查示三系均低 ，病程太短 ，不符合血液惡性腫瘤的特點 ，首先 考慮感染引起。可行骨穿檢查明確病因 。

入院後患者仍 間斷出現嘔吐 、腹瀉表現。骨穿示骨髓增生明顯減少 ，血小板減少 。骨髓 活檢結果回報 ：造血組織容量 58% ，符合骨髓增生性病理 改變 。複查胃鏡示慢性淺表胃 炎 ，十二指腸球炎 。腹部 B 超示 ：

①腸管脹氣 ，不除外腸梗阻 ，建議做 CT 進一步檢奄 ；

②腹主 動脈旁淋巴結腫大。立位腹平片示 ：腸管普遍充氣 ，左上腹部見一較大充氣腸 管 ，左中腹部 及下腹部見數個小液平。結腸鏡檢查未見明顯異常 。腹部 CT 示腹主動脈 旁淋巴結腫大 ；小腸雙重造影檢查 ，結果示空腸多發憩室 ，最大約 3. 7cm x3cm ；血沉(ESR)27 mm/h，C-反應蛋白(CRP)18.1 mg /L，總蛋白52.1 g/L，白蛋白(ALB)24 g/L，免疫球蛋白、ANA+ENA系列及腫瘤標誌物均陰性。

考慮患者癥狀與憩室炎症有關 ，聯合應用左氧氟沙 星 、替硝唑抗炎 ，及營養 支持 、調整水 電解質平衡等治療 。患者合併腸梗阻 ，應用禁食水 、胃 腸減壓等內科保守治療後，腸梗阻症 狀有所緩解 。經抗感染治療後 ，患者白細胞及血小板均恢復至正常水平 ，但仍有貧血，實驗 室檢查血清鐵及葉 酸 、維生素 B12 等均正常 。從治療經過來 看 ，考慮患者當初血細胞降低 與 強室引起的慢性感染有關 。另外 ，追 問病史 ，患者發病初期曾服用大 量 中藥 ，也不除外藥物 性骨髓抑制 的可能。

經以上治療後 ，患者可進行正常飲食 ，體重較前有所增加 ，病情穩定後轉外科手術。

病例討論

小腸憩室是小腸壁上的一種畸形贅生物，即小 腸壁局限性凸起形成的囊袋，這種囊袋的囊壁可能 含小腸壁的各層（先天性），也可能僅為粘膜和粘 膜 下層，而肌層缺如（獲得性）；憩室的形成，尤其是在左結腸，幾乎皆為老化現象，年紀越大，越容易發生。憩室本身並不會造成任何問題，但若其 開口被阻塞時，則形成憩室炎(diverticulitis)。獲得性憩室可分為原發性與繼 發性，原發性多為肌層缺失，只有黏膜、黏膜下層，腸黏膜從 此處疝出；

繼發性多因鄰近組織炎症牽扯所致。憩室一般發 生在小腸的系膜緣， 其癥狀與憩室的大小解剖位置腸腔內 壓，尤其是頸部開口的大小等因素有關。小腸憩室最易發生 在十二指腸，空腸最少見，發生部位的不同，臨床癥狀、並發 症的發生也存在一定差異。小腸憩室的及時治療非常重要， 若小腸憩室內殘留物滯留過長，逐漸引起炎性病變，進而出 現潰瘍、出血、壞死、穿孔，嚴重者出現癌變。小腸憩室還可 能引起局部腸組織發生粘 連、纖維性變化，進而腸壁由於炎 性浸潤、增生及扭轉等出現腸梗阻。

小腸憩室的診斷首選全消化道碘油造影，一方面碘油造影對於憩室診斷陽性率 高；另一方面，泛影葡胺是一種無毒的高滲水溶性對比劑將 其注入腸腔 後能促使腸壁組織液進入腸腔，從而減輕梗阻部 位腸壁水腫，並逐漸增加梗阻部位的壓力梯度，同時它使腸 內容物稀釋並刺激小腸蠕動，有利於腸內容物通過狹窄的腸腔而達到治療的目的。

治療方面，無癥狀者無須治療。對於憩室引起的消化不良、腹痛、腹脹及貧血等，可通過 藥物及飲食調節來控制。當合併出血、腸梗阻、穿孔或內科 治療失敗而臨床癥狀嚴重時，應手術治療，想室切除術最為常用。另外，在想室治療過程中應注意綜合治療。

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