醫保斷繳3個月，餘額清零？男職工不用繳生育險？官方說法來了

人力資源心理學

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12個地區試點生育保險和職工基本醫療保險合併實施目前已逾一年。一段時間以來，關於醫保和生育險的網文持續在一些網路平台傳播，引發公眾討論——

「醫保規定住院不能超15天」

「看病前要到社區醫院轉一下

否則不報銷」

「男職工和不再生育的女職工

不用繳生育險」

……

這些說法是否符合國家政策，存在哪些誤解誤讀？人力資源和社會保障部相關負責人以及專家學者，對醫療保險和生育保險的相關政策給出了回應。

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誤解一：

先到社區醫院然後轉院才能報銷

醫保規定住院不能超15天？

回應：基層首診並非強制規定，醫保無住院費用、天數限制

「基層首診並非強制規定，患者可自由選擇醫保定點醫療機構就醫，不需要任何轉診手續。」中國社科院人口與勞動經濟研究所社會保障研究室主任陳秋霖說，基層首診和雙向轉診主要通過報銷槓桿實現。

基層診療報銷比例比大醫院高，以此鼓勵引導患者去基層首診，實現分級診療，但基層首診並非強制規定。

醫保政策從未規定過參保人員住院費用限額——

衛生健康主管部門對醫療機構次均費用有考核，對平均住院日有規定。

醫保部門對醫療機構醫療費用總額控制，對於部分病種實行單病種限價，相應的病種不能超過一定的限額，但這些都是針對醫療機構的，是總量控制，並不針對單個病人。

即使醫院超過醫保限額，也不會讓參保人自付醫療費。

網上有一種說法：「醫保住院有天數限制，15天住院限制是鐵規。」

對此，陳秋霖表示，「醫療機構有平均住院日考核，限定住院天數並不針對單個病人。現實中，有的患者住院時間過長，為了降低平均住院日，個別醫院會要求病人出院，然後重新住院。但醫保部門沒有這方面的規定。」

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誤解二：

醫保斷繳3個月餘額清零？

回應：個人醫保賬戶不會清零，不能套現

中國社科院經濟所公共經濟研究室主任王震介紹，以職工醫保為例，實行統籌加個人賬戶的制度，而且連續繳費滿一定年限後，退休無需繳費即可享受待遇。

「個人賬戶里的錢都是自己的，不會清零。」

「對於城鄉居民醫保，實行現收現付制，不存在個人賬戶，也就沒有清零的說法。」王震說，一些地區規定斷繳一定時間後(各地時間不同)，就不再享受待遇，無法報銷，但只要重新繳費就可在次月享受待遇。

醫保卡個人賬戶歸屬個人，但其基金構成除了個人繳費外，還有統籌基金劃入部分，因此要嚴格按照個人賬戶支付範圍使用，不得隨意套現、串換物品。

個人賬戶只能限於醫療用途。

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誤解三：

男職工和不再生育的女職工不用繳生育險？

回應：生育險強制參保，用人單位須為所有職工繳納，個人無須繳費

一些公眾和企業經營者認為，「男職工不生孩子，所以生育保險和男職工沒關係」「生育保險只是生育時有用，不再生育的話就可不繳納」。

對此，王震說，生育保險是法定社會保險，強制參保。

生育險對應的風險是企業僱傭女職工的風險，應對的是企業的風險，而不是職工的風險。生育險只須企業繳費。

不論其用人單位有無女職工，也不論女職工是否在生育期，用人單位都應該為其職工參加生育保險。

生育保險的繳費全部由單位承擔，個人無需繳費。

因此，即使一個單位都是男職工，也應該參加生育保險；女職工不再生育，單位也應當繼續參加生育保險。

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