要不要簽知情同意書，誰來幫幫我……

知識 08-19

孕產婦發生危急情況需要手術，如果本人或者家屬拒不簽字，醫生該怎麼辦？

近幾年，每隔一段時間就會發生一起這樣的事件，引起輿論熱議。

除了生小孩，從大到小的各種手術之前，都需要簽一份手術知情同意書。每個人都有可能被迫在毫無背景知識的情況下，突然面對這樣一份充滿術語的文書，在短時間內就要對自己或親人進行一次生死判決——凡是經歷過這樣場景的人，大概都會覺得簽字的筆瞬間重如千斤。

為什麼在手術之前要簽署這樣一份醫療文書呢？是不是醫生打算通過這樣的方式為自己免責？

這其實就涉及到了醫學倫理中最重要的一條原則，即知情同意。

知情同意，是個新生概念

手術是一種有風險的治療方式，我們似乎會想當然地認為，沒有誰會在不明風險的情況下就稀里糊塗地去做一次手術。但相比於漫長的醫學發展史，知情同意這一醫學倫理的形成還是相當晚近的事。

針對納粹醫生濫用人體做試驗而於 1947 年制定的《紐倫堡法典》，第一次提出了知情同意原則[1]，規定人體試驗必須取得當事人在自由意志下的知情同意。此後，該原則的適用範圍由人體試驗擴大到了治療領域，知情同意成為病人重要的權利之一。這被視為醫療知情原則的重要起點。

Ernst Holzl?hner教授（左）和Sigmund Rascher醫生（右）在達豪集中營中進行人體低溫試驗。圖片來源：維基百科

1960年，知情同意書開始在美國普及並進入到各醫療環節。1964 年，《赫爾辛基宣言》對知情同意權的書面履行即知情同意書的內容做了詳細的規定[2]，這便是知情同意這一醫學倫理的形成。

我國醫療知情同意的原則引進較晚。1982年衛生部頒布的《醫院工作制度》規定，「實行手術前必須有患者家屬或單位簽字同意」，這是知情同意原則第一次在我國法律法規中出現[3]。而後這一原則不斷在司法及醫療領域普及強化。

簽署同意書，一次重要的醫患溝通

在醫學倫理中，知情同意權的本質，體現在尊重原則與不傷害原則。

在尊重原則中，除了對患者生命價值的尊重外，更主要的其實是尊重患者的醫療自主權。患者在充分知悉相關信息之後，有權就自己的疾病如何處置作出合乎理性的決定。它的倫理基礎在於強調個人自治的不可替代性，即使在事關生死的重大抉擇上，也應當給予每個人充分的時間、尊嚴和機會來自願作出決定。

而不傷害原則的意思，並不是要求醫生在所有的醫療行為中避免一切醫源性的傷害（這樣的要求在當下既不現實也不可能），更主要的意義在於，要使醫生養成對患者高度負責、保護患者健康和生命的工作作風，在臨床實踐中儘力避免醫療傷害。

所以，手術同意書的簽署過程，是一次醫療實踐過程中極其重要的醫患溝通環節。

從醫生的角度來說，通過向患者或家屬交代手術中及手術後可能的風險及併發症，主要目的並不是要撇清責任，讓患方承擔全部的醫療風險，而是讓患方在術前對手術相關的信息有充分的了解，而不是僅僅走個過場。

從患方來說，如果對醫生的哪個說法確實沒聽懂，就一定多問幾句直到確實搞清楚為止，這才是為自己身家性命負責任的態度。

因治療的需要，外科手術過程中往往要切除部分組織和器官，有些器官一旦切除，便不可再生，其生理功能也隨之消失，這對人體造成的影響將持續至生命的盡頭。這些手術帶來的不利影響，必須要讓患者術前知悉。換句話說，患者有權選擇某種治療方式，甚至有權選擇不治療，但這一自主權的保障，必須以充分的知情權為前提。否則，如果患者因為接收到了錯誤的信息（比如高估了手術的風險，低估了益處）而做出了放棄手術的決策，這種所謂的自主選擇其實要大打折扣的。

圖片來源：pixabay.com

尤其需要說明的是，簽了手術知情同意書後，如果手術確實造成了一些嚴重的併發症，即使併發症是這份同意書中有所提及的，患方仍然有權將醫生告上法庭。至於法官會如何判罰，這取決於專業機構對相關責任的鑒定，不好一概而論。但如果手術後病人出現了同意書中未體現的（即醫生並未告知的）情形，那麼一旦進入訴訟階段，醫生就很可能因為侵犯了病人的知情權而敗訴[4]。

理想狀態下，簽訂同意書時，醫生不僅要向患者解釋清楚寫在紙面上的相關風險，還應儘可能地將整個治療可能產生的費用以及預後交代清楚。因為很多手術並不能將患者修復成完全健康的狀態，比如像有些類型的先天性心臟病，並不是說做一次手術就一勞永逸地解決問題，必須做到「一朝手術，終生維護」。如果這一點醫生沒有交代清楚，患方誤以為只要手術成功出了醫院就可以像正常人那樣生活，忽略了術後的相關治療和隨訪，就很可能造成許多悲劇。

患者本人和家屬最好都在場

原則上，醫生在履行告知義務時，需要讓患者和儘可能多的近親屬在場。近幾年出現過幾起引起廣泛輿論關注的孕產婦死亡事件，很多女性朋友開始擔心自己手術時，知情同意書如僅有丈夫簽署可能對自己不利。其實相對穩妥的辦法是，在簽署手術同意書時，自己本人、配偶及父母均在場，簽字由本人簽。

對於醫生來說，篩選近親屬參與病情告知，也不是說哪個犄角旮旯蹦出來的七大姑八大姨都要考慮到，其標準應參照我國《繼承法》第十條對於繼承人順序的規定：第一順序是配偶、子女、父母，第二順序是兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

從前，中國的醫療實踐中會認為有些特殊的情形（比如惡性腫瘤的手術及預後）不宜向患者本人交代。出於善意，醫務人員不是將相關信息告知本人，而是交代給其直系親屬。依照既往的相關司法判例，這應視為醫療機構已經履行了告知義務。

但近年來，這一做法受到了越來越多的質疑，相當多的人寧可直面不好的消息，也不願意在一次重大手術中被蒙在鼓裡。以美國為例，除非患者主動跟醫生提出放棄知情權（即我啥也不想知道，醫生請跟我的家屬直接談即可），否則醫生不能默認患者不敢直面疾病及手術相關的真相，而越過患者本人，僅向其近親家屬交代病情。

當生命權和自主決定權相衝突

一般來說，醫生對患者生命價值的尊重和對患者醫療自主權的尊重是基本一致的，但有沒有兩者相衝突的時候呢？

2009年，北京市某醫院曾發生過一起丈夫拒簽字致產婦死亡的案例，在這個案例中，醫院一方做出的似乎是一個合法的選擇，其實質的非正義被掩蓋了。而不久後又發生了一個類似的案例，一位急症孕婦本人堅決拒絕簽字實施手術。反覆勸說並徵得其家人同意後，醫院領導自行簽字，強行剖腹產。結局是手術成功，醫患雙贏[5]。

前面的案例，醫院遵守的是現行法規；後面的案例，醫院堅守的是生命權高於一切。但問題是，如果後一個案例中手術失敗了，又會導致什麼結果呢？想到這裡不免一身冷汗，同時也多少會理解前面案例醫院非正義選擇的無奈。

電視劇《心術》中外科醫生谷超華為搶救病人在患者家屬未到場簽署知情同意書的情況下就進行手術，病人術後因心臟病死亡。病人術後病逝與未讓家屬簽字不存在因果關係，卻被家屬告上法庭，最後被迫辭職。圖片來源：《心術》劇照

薄薄的一紙手術知情同意書，承載的是醫患之間的信任與合作。在目前的醫療實踐中，同意書的形式與內容其實還在各方利益博弈的過程中變化發展，在滿足患者知情權這一功能方面，尚未達到理想的狀態，很多簽字徒具形式。

由於雙方信息嚴重不對稱的客觀現實，作為強勢一邊的醫方，在同患方簽署同意書時，應儘可能地承擔起更多的義務，真正做到以患者的利益為中心，詳細告知充分真實的信息，不應因個人小利而有所隱瞞或刻意誇大。

作為患方，亦應在充分知悉病情及風險的前提下，做出符合自己利益的決策，一旦決定同意手術，就應盡量配合醫方的治療，同時對最壞的結局做好心理準備。

現代醫學遠非盡善盡美，外科手術風險與收益並存。雖然在統計學上我們可以認為大多數手術的結果是收益大於風險的，但不良的結果一旦發生在某個具體的人身上，悲劇就是100%。

對此我們只能說，生活有時很殘忍，不良的預後就像魔鬼抽籤非人力所能控制，既然已經儘力為自己或至親做了當時看來最好的選擇，那麼無論出現何種結果，都無需後悔。如果確實認為醫療結局有問題，依法維權也應該在考慮範疇之內。

知情同意的司法實踐也涉及複雜的考量。如果倒向醫生一邊，會使醫療機構有可能借「知情同意權」推卸責任，加重患者舉證責任；如果一屁股坐到患者一方，過度保護弱勢群體利益，會有失法律公平，加重醫療機構的賠償風險——如此一來，必然導致醫院一方開啟防禦性醫療模式，畏首畏尾，不敢為患方利益冒險嘗試風險較大的醫療處置，那種代價將是全社會不可承受之重。

編輯：odette，木易楊楊

排版：毛毛

參考文獻：

MICHAEL BURLEIGH.Ethics and Extermination:Reflections on Nazi Genocide[ M] .Cambridge:Cambridge University Press, 1997.

陳秀麗，陳偉，袁江帆．醫療知情同意的歷史和現狀［J］.中國醫院，2011，15(3):13 －15．

王彥 . 患者知情同意權的研究 [D]. 西安：西北大學 ,2009.

趙唯萍，王農，鄭雪倩，等．侵犯患者醫療知情同意權的法律責任［J］．中國醫院，2008，12(4):7 －9．

劉昂.美國醫療知情同意權的歷史嬗變及法律啟示［J］．湖湘論壇，2015年第二期：94-97

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