暖心故事：我和患者的一場賭局
多年談話練出的伶牙俐齒，是ICU醫生的一項重要功能，我可以把複雜多發傷的術前談話談得清清楚楚，但是找老劉一家談話，我躊躇了很久。病情中的種種不確定，需要我好好理清語言的邏輯性。找老劉一家談話，我躊躇了很久。
老劉一家決定放棄治療，按照風俗把老劉接回家。
老老少少在重症監護室門口徘徊，猶豫，家庭會議持續了5天。老劉的大女兒來簽字，做回家的準備。看得出，全家都對老劉很好很好。家屬的焦慮和傷感瀰漫在空氣里，不需要仔細辨別就可以感覺得到。陪夜之後通紅的眼睛，缺乏洗漱的「隔夜」氣味，監護室大門外愁眉不展、來回踱步，ICU醫生都再熟悉不過了。
通常，這種自動出院的談話，管床金遠醫生他們都就能夠處理得很穩妥，不需要由我來談。花額外的精力來召集老劉全家，慎重地再次談話，是因為我希望他的子女下定決心再堅持一下，哪怕是再堅持3天。
老劉已經85歲了，雖然插著氣管插管，上著呼吸機，但他能夠清醒地表述自己的意願，他寫下來的意願是：回家。雖然筆跡歪歪扭扭，但意思表達得清楚：他對自己的病已經失望了，他要把自己人生的最後一段路走在自己家裡。子女做出這樣的決定，很大程度上，也是在答應他自己的要求。
5天來，他就躺在ICU的床上，治療強度很大。5天前，他轉入ICU的時候，咳血性痰，氧合降得很快，無尿。我們用最快的速度氣管插管上了呼吸機；深靜脈穿刺上血管活性葯；接著是用CRRT（連續性血液凈化）機解決持續的無尿。ICU的常規治療就是那個樣子，用盡手段，先把生命維持住，維持在懸崖狀態，用很多的管子，很多的機器，伴隨而來的是很多的痛。病情要在懸崖狀態要維持多久，能不能最終離開危險的懸崖回到安全的地帶，誰也不知道。命懸一線，是個很形象的詞，為了維持這細若遊絲的「一線」，醫生把所有的武器都用上了。
老劉患的是感染性休克，死亡率非常高的疾病，何況，他又是耄耋之年的老人。
治療中的樣子，讓子女、孫輩每一雙眼睛看著都覺得揪心。那些管子，穿透肌肉放置到股靜脈里，通過咽喉插到聲門下的氣管里，真是想想都讓人覺得痛，覺得難受。不能面對這個事實，是為人子女再正常不過的感情。
探視完之後，是對未來的擔憂，病能不能夠看得好？能不能夠不留後遺症地看好？
還有拿在手裡的治療清單，數字每天都在遞增，一天能夠承受，兩天能夠承受，但是它好像是在用固定的速度不急不緩地持續增高，究竟會增到一個什麼高度呢？
希望不大，痛苦很大，費用很高——這是對疾病最客觀的判斷，每一天，這個判斷通過不同的醫生，通過探視，傳遞給家屬。
病情和治療，像是在進行一場拉鋸戰，屏氣凝神地在懸崖狀態維持微妙的平衡。現在，病人和家屬先決定放棄了。
我不是一個「人定勝天」型的醫生，在重症監護室里當了18年醫生，見慣生生死死，對於DNR（拒絕心肺復甦），對於高齡老人的有限度治療，對於有創治療的適應證控制，這些情況都已經相當的熟悉。換句通俗的話來說：病人放棄治療自動出院這個事實，是我工作日常的一部分。尤其是對高齡病人，我一向主張要尊重病人的主觀意願。
那麼也許你會問，這次我為什麼要阻止老劉的家人放棄治療呢？如果我說這是出於「直覺」，你相信嗎？可能腦洞也是略微大了一點。
5天來，老劉的狀態並沒有什麼太大的改善，化驗指標的升升降降不能一概而論。關鍵性的指標：仍然無尿，呼吸機參數仍然很高，升壓葯穩中略降。待我做完超聲評估，看完化驗變化後，我覺得：
他的腎功能在恢復，會恢復，可能在接下來的幾天中恢復。
這只是感覺，沒有確切依據，人們往往會把這樣的感覺叫醫生的經驗。
直覺在悄悄對我說，老劉和他的子女對時間的把握太操之過急了。那麼，到底是不是我的直覺錯誤呢？我不知道。我決定賭一把。
如果我判斷錯誤，賭輸的結果是：花更多的錢，吃更久的苦，最後還是要送走老劉。
而賭贏的結果是：花更多更多的錢，吃更久更久的苦，但是老劉有一線機會活下來。中國人都知道這句古語：病來如山倒，病去如抽絲。
其實醫生沒有贏面，只有壓力。對醫生最好的結果，反而是病人和家屬都已經接受了死亡的結局，長痛不如短痛，一了百了，成全了老劉自己的心愿。
我為什麼不願意順水推舟，接受這個最容易的結果呢？
因為我的內心深處有一道坎，這就像一道鴻溝，不做這個努力，我就繞不過自己的這道關。
85歲的生命有多少意義？這樣的哲學命題不需要醫生去想，我已經把它轉化為醫學的命題了。就像這次一樣：病情有沒有可逆因素，病人的基礎臟器狀態好不好。
在30分鐘冗長的談話里，我費盡唇舌，勸家屬再等一等，勸老劉再耐心一點；之後，家屬再次召開家庭會議……最後，我終於等到了想要的答覆——家屬選擇相信我的直覺。
回家的計劃推遲了，躺在病床上的老劉顯出很厭煩的樣子，他沒有辦法講話，只能惱怒地敲敲床，來表達他的憤怒。
但是第二天，他的導尿管里開始出現了少量尿液，深受打擊的腎臟在慢慢復甦了。第三天，尿量開始增加……就像我的直覺告訴我的：病情的轉折點可能就在那幾天之間。
直覺是對的，如果不堅持那一下子，這一丁點的機會不會出現；不過，我的壓力並沒有減少，老劉只是在懸崖上後退了一小步而已，離脫離CRRT（連續性血液凈化），拔除氣管插管還有不小的距離，想要跨越這段距離，我們得克服千難萬險，面對無數個未知。在那個節點上，家屬選擇了相信我的直覺，那麼在接下去的治療中，我的壓力一定是只增不減。
每多走一天，離痊癒就多一分希望，但並不保證下一步一定是前進。
每多走一天，也是在賭注中多下了一分，對病人和家屬來說，就更加不願意輸，更加輸不起，無形中對我寄的希望也就多一分。那住院清單上不斷累積的數字，就是最直觀的體現。
這就是我當時躊躇的原因，這樣的賭局，在ICU醫生的日常醫療中，是一個常態。我得經常做這個艱難的醫療決策，扛起所有已知未知的壓力，面對一局幾乎沒有贏面的賭局。
導師的那句經典評價猶在耳邊：「你的腦洞大得有異於常人，註定要受很多很多的非議。好在，你的神經結實得也有異於常人。」
半個月後，老劉拔掉了所有管子，離開重症監護室，轉到普通病房，又過了兩個月，他出院回家過年了。我鬆了一口氣，在那個節點上，我沒有押錯。對著藍天輕輕一笑，做個鬼臉。這件事，我就此可以篤定地放下。
老劉本人不會記得我，在ICU期間他使用了很多鎮靜、鎮痛藥物，這些藥物會讓他產生「順性遺忘」，他會把腦中不愉快的記憶抹去，ICU和我都被包括在那些記憶中。
我也會很快把老劉的面孔忘記，因為每天都有很多類似的面孔出現在我面前。類似的危重病人，插著管，上著機器，他們康復後的樣子和那時大相徑庭，我根本記不清楚這個和那個。
這是ICU醫生的日常生活，信任或者不被信任；選擇繼續或者選擇放棄；唯有壓力，是永恆的。人的適應性非常強大，當承擔壓力成為一種習慣，壓力放在肩膀上也就安之若素。
提供者：殳儆 浙江新安國際醫院
（本文選自國家衛健委五四青年節「讀講一本書」活動，特等獎作品《醫述--重症監護室里的故事》）
