JAMA子刊病例：嚴重強迫症的治療

問題：針對該患者，下一步你將如何治療？

A. 經顱磁刺激（TMS）治療

B. 門診暴露與反應預防（ERP）治療

C. 深部腦刺激（DBS）治療

D. SSRI聯合美金剛增效治療

病例

患者為中年女性，因強迫癥狀被轉診至精神科門診。

患者的強迫癥狀包括擔心污物或細菌，以及害怕自己或其他人會因為這些髒東西的散播而生病。患者有一系列的反覆洗手及清潔傢具的儀式，自訴：「我會把別人碰過的所有東西都洗了……我基本不讓任何人進家門，真有人進來了，我會把傢具從頭到尾洗一遍，經常也得把地板洗了。」患者避免觸摸雜物、信件及錢幣，也不去拜訪家人，原因是害怕他們已經被「污染」了。

患者從10歲開始即有強迫癥狀，但直到20歲才被正式診斷為強迫症。患者曾使用SSRIs治療，但即便使用最高劑量（例如，氟伏沙明400mg/d，舍曲林200mg/d），療效仍微乎其微；曾使用氯米帕明250mg/d，也未能減輕強迫癥狀；使用抗精神病葯增效抗強迫，包括利培酮、奧氮平及阿立哌唑，不是無效，就是無法耐受。

除強迫症外，患者還間斷存在抑鬱，但否認任何躁狂、精神病性障礙、創傷及物質濫用史。患者報告了輕度的囤積癥狀，但否認軀體變形障礙、拔毛癖、抓痕障礙及進食障礙。患者稱，自己曾有過運動及發聲抽動，包括頻繁眨眼及突然從口中蹦出某些詞。患者的軀體病史包括甲狀腺功能減退（使用甲狀腺激素補充劑治療）及纖維肌痛。

診斷

藥物難治性強迫症，需要接受暴露與反應預防（ERP）治療

下一步

B. 暴露與反應預防（ERP）治療

討論

暴露與反應預防（ERP）是強迫症最有效的心理治療手段；完成治療的患者中，近70%獲得了具有臨床意義的顯著改善。ERP治療中，患者需要反覆、持續直面恐懼性的刺激，而不嘗試通過迴避或進行強迫性儀式來減輕痛苦。隨機對照研究顯示，ERP：

療效優於一些可靠的對照干預（例如，放鬆技術）。

優於氯米帕明單葯治療。

優於在SSRI或氯米帕明的基礎上聯用利培酮增效治療。

由於SSRIs類藥物存在潛在副作用，實踐指南推薦ERP作為輕度、非複雜性強迫症的一線治療。然而，由於ERP具有一定挑戰性，有機會接受ERP治療的患者中，有19%拒絕接受該治療或過早脫落。

雖然5-HT能藥物仍是強迫症患者的主要治療藥物，但也有證據顯示，谷氨酸能異常也可能在強迫症中扮演著角色。因此，調節谷氨酸能的藥物，如美金剛、利魯唑、N-乙醯半胱氨酸等，也作為強迫症的潛在治療手段接受了臨床研究的評價，且主要作為SSRI或氯米帕明的增效劑。現有研究結果並不一致，但此類藥物或許可以為某一個亞組的強迫症患者帶來獲益。鑒於上述發現仍處於初級階段，谷氨酸能藥物目前只能屈居三線治療，位列常規藥物治療和心理治療之後。

一小部分患者在接受循證學軀體及心理治療後，強迫癥狀仍持續存在，且對日常功能功能構成損害。這些患者或許可以考慮接受腦刺激和/或神經外科手術治療，直接調節與強迫症相關的皮質紋狀體通路。越來越多的證據顯示，作用於這些腦環路的經顱磁刺激（TMS）有望在強迫症的治療中發揮潛在作用，但近年來的相關研究樣本量較小，導致難以針對其療效及最佳皮質作用位點得到確切結論。在考慮將TMS作為強迫症的常規治療手段之前，人們仍需進一步開展研究。

嚴重難治性強迫症患者可考慮接受有創外科手術治療，如內囊切開術及扣帶回切開術。上述兩種術式的有效率為50%-70%，且長期認知副作用較輕。伽馬刀放射外科手術也有使用報告，效果與開放式內囊切開術相當。深部腦刺激（DBS）是強迫症最新的神經外科治療手段，可針對高度接近內囊切開術靶點的內囊腹側/腹側紋狀體白質位點釋放高頻電流，發揮治療效應。基於開放標籤數據，DBS已獲得FDA批准，用於強迫症的管理。

患者轉歸

患者接受了大約45次、每周一次的ERP治療，但獲益在ERP治療之外無法維持。患者隨後被轉診至一個強迫症院內強化治療項目，每天接受2-3小時的ERP治療，配合藥物及團體治療。2個月後，患者的Yale-Brown強迫評定量表（YBOCS）總分由29分下降至13分。然而，患者出院後無法接受到高強度的指導，癥狀很快惡化。

經過慎重考慮，患者轉診接受DBS治療。全面評估及回顧治療史後，患者獲批接受DBS治療，並成功植入雙側DBS電極，靶點為內囊腹側/腹側紋狀體位點。手術2年後隨訪，患者出門的頻率升高，願意與愛人擁抱及握手（過去患者始終迴避），「防污染」的儀式也較前減少，YBOCS總分較前下降了13分。並且，患者重新開始接受門診ERP治療，並取得了進步。

文獻索引：Brennan BP, Jacoby RJ, Widge AS. A Case of Severe Intractable Contamination-Based Obsessive-Compulsive Disorder. JAMA Psychiatry Published online August 15, 2018

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！