IMRT治療鼻咽癌鼻竇癌後伽瑪刀Boost治療

《World Neurosurgery》雜誌2018年8月1日在線發表José Armando Díaz-Martínez1,Yoshua Esquenazi , Magda Martir 等撰寫的《在同步放化療後應用伽瑪刀強化治療鼻咽癌和鼻竇腫瘤Planned Gamma Knife Boost After Chemoradiotherapy For SelectedSinonasal And Nasopharyngeal Cancers 》。

作者的研究試圖確定在調強放射（IMRT）治療後聯合伽瑪刀強化（boost）治療的多模式治療有顱底或海綿狀竇浸潤的鼻咽癌和鼻竇惡性腫瘤患者的可行性。

9例患者接受調強放射治療後行伽瑪刀放射外科治療進行強化治療。在一個病例中，伽瑪刀作為挽救性治療之後再行手術切除。5例為鼻竇惡性腫瘤，4例為鼻咽癌。

平均放射治療劑量為64.3 Gy(範圍，54-70Gy)，為2 Gy /分割。從放射治療完成到伽瑪刀強化治療的中位數間隔期為2.2個月(範圍1 - 4個月)。伽瑪刀強化治療最常見的指征海綿竇的浸潤，7例患者存在這個現象。中位數伽瑪刀劑量為13Gy(12-20Gy)，中位處方等劑量線為50%。

患者很好地耐受治療過程，而且副反應發生比率很低。所有患者都能達到局部控制，未觀察到急性3-5級急性副反應的發生。一例患者出現4級晚期副反應可能與治療有關。3例患者(1例鼻咽癌，2例鼻竇惡性腫瘤)出現遠處複發。

調強放射治療後應用伽瑪刀強化治療是可行的，安全的，並能為尤其是有海綿狀竇浸潤的鼻竇惡性腫瘤和鼻咽癌患者提供良好的局部控制。需要進一步隨訪以確定長期療效和併發症的發生情況。

伽瑪刀（GK）放射外科治療的強化治療（boost）

通常，選擇SRS治療作為強化治療的患者有病灶顱內浸潤。鑒於全劑量的IMRT會超過通常視覺通路的受照耐受劑量，作者通常對海綿竇照射54-60Gy，隨後應用伽瑪刀GK(圖1）強化治療作為器官保護的策略。對一例患者(患者3)，伽瑪刀作為手術切除後單一的治療方式進行治療。所有其他患者，使用Perfexion型伽瑪刀，將先行IMRT治療的劑量計劃與放射外科的強化治療方案融合後再實行治療。治療計劃由LeksellGammaPlan劑量計劃系統10.2.1版本生成。所有患者個體的計劃都經過神經外科醫師、物理師和放射腫瘤學醫師的評估和批准。中位數伽瑪刀照射劑量為13 Gy (12-20 Gy)，中位數處方等劑量線為50%。中位數等中心點數目為77.8(範圍34-205)。中位數治療體積為4.5 cm3(範圍1.17 - -8.22cm3)。

在目前鼻竇惡性腫瘤SNM和鼻咽癌NPC治療背景下，作者研究的初步結果表明，在先前施行IMRT治療後，伽瑪刀強化治療是一種有效的治療方式。在作者的研究中，通過早期隨訪，所有患者實現腫瘤控制，且副反應發生比率很低。

因為這些腫瘤很罕見，臨床發病已在晚期，需要進行合作性的或多中心的研究。對於選定的病例，是否有可能存在第四種治療方式，能影響總體生存期和無病生存期（Disease-Free Survival,DFS）。需要更多的臨床經驗和更長時間的隨訪來驗證作者的研究結果，並確立選擇性應用伽瑪刀強化治療進展的副鼻竇惡性腫瘤。

圖1:在IMR治療之前，4號患者進行了右眶內容剜除手術（ orbital exenteration）和上頜骨切除術（maxillectomy）。（圖A - 圖B）。在軸向面和冠狀面上治療方案顯示聯合IMRT和GK治療的劑量分布。海綿竇被70Gy的等劑量線包繞(黃色)，腦幹表面受照低於54 Gy(藍色等劑量線)圖C.聯合計劃的DVH顯示左視神經和視交叉最大受照劑量分別為32Gy和38gy，而右側顳葉V70小於1cc。

圖2: 7號患者的治療規劃中的CT圖像及劑量分布顯示鼻咽腫瘤通過翼齶窩延伸到海綿竇。軸向圖，顯示IMRT劑量分布，54 Gy等劑量線(黑色)結束於下直肌(紅色箭頭)。圖B和圖C顯示(IMRT + GK 強化boost)聯合等劑量線分布。軸向視圖，顯示70 Gy等劑量線(黃色)，顳葉V70為1 cc，劑量急劇下降。圖C冠狀位顯示54Gy等劑量線(黑色)，前後位的的劑量急劇下降，略低於視神經。

圖3:最近治療的眼眶鱗狀細胞癌患者，侵襲同側重要結構，需要行剜除手術。而使用GKRS大劑量照射能依靠實際劑量梯度讓有效劑量增加，對鄰近的重要結構，包括腦幹和對側視神經的受照劑量影響最小， (以淺綠色勾畫強化boost的靶區)。

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